Klage over social- og sundhedsassistents medicinering af ikke lægeordineret medicin
Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder grundlag for at kritisere social- og sund-hedsassistent for hendes behandling af den 12. november 2009 på plejecentret , da hun har overtrådt autorisationslovens § 17. Det skal desuden indskærpes overfor social- og sundhedsassistent at udvise større omhu i sit fremtidige virke.
Sagsnummer:
1188005P
Offentliggørelsesdato:
onsdag den 14. november 2012
Juridisk tema:
Ansvarsfordeling
Faggruppe:
Social- og sundhedsassistenter
Type:
Behandling
Kategori:
Vejledende og principielle afgørelser
Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder grundlag for at kritisere social- og sund-hedsassistent <****> for hendes behandling af <****> den 12. november 2009 på plejecentret <****>, da hun har overtrådt autorisationslovens § 17. Det skal desuden indskærpes overfor social- og sundhedsassistent <****> at udvise større omhu i sit fremtidige virke.
Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, som den pågældende har. Disciplinærnævnet har således ved sin afgørelse ikke taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.
Indberetningen
Sundhedsstyrelsen har indberettet følgende:
· Social- og sundhedsassistent s behandling af den 12. november 2009 på plejecentret .
Styrelsen har herved anført, at social- og sundhedsassistent ikke har udvist omhu og samvittighedsfuldhed ved sin behandling af , idet social- og sundhedsassistent burde have forhindret, at fik en høj dosis af ikke lægeordineret medicin.
Begrundelse
Disciplinærnævnet har, med mindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.
Begrundelse for afgørelse af indberetningen
Den 10. november 2009 blev udskrevet fra Sygehus 1 efter at have været indlagt på grund af vejrtrækningsbesvær. Ved udskrivelsen fik smertestillende medicin i form af Malfin 30 mg og Pinex 1 g ved behov for osteoporose.
Den 11. november 2009 klagede over mange smerter. En sygeplejerske konstaterede, at inden indlæggelsen på Sygehus 1 havde fået Contalgin 60 mg om morgenen og 90 mg om aftenen samt en tablet Pamol 1 g fire gange dagligt.
Den 12. november 2009 forsøgte sygeplejersken forgæves at kontakte s praktiserende læge for at få optimeret s smertebehandling. Sygeplejersken bad lægesekretæren om at få lægen til at ringe tilbage.
Den 12. november 2009 ændrede sygeplejersken imidlertid den smertestillende medicin i s doseringsæsker, således at den daglige smertestillende medicin svarede til, hvad fik forud for indlæggelsen på Sygehus 1, nemlig Contalgin 60 mg om morgenen og 90 mg om aftenen samt en tablet Pamol 1 g fire gange dagligt.
Sygeplejersken orienterede social- og sundhedsassistent , som skulle afløse hende, om at hun havde ændret s smertestillende medicin, uden at ændringen var ordineret af en læge, samt at egen læge endnu ikke havde ringet tilbage, men at hun forventede, at lægen ville efterbevilge medicinændringen. Sygeplejersken journalførte ikke medicinændringen i kardex.
Den ikke lægeordinerede høje dosis af tablet Contalgin på 90 mg blev givet til af en social- og sundhedshjælper i social- og sundhedsassistent s vagt.
Den 12. november 2009 kl. 21.14 blev fundet ukontaktbar med en puls på 123 og et blodtryk på 103 over 59. Hun var svedende med sparsom respiration. Der blev ringet 112, og blev akut indlagt og behandlet for morfinforgiftning.
Disciplinærnævnet kan oplyse, at morfin og andre morfika-præparater er kendt med mange bivirkninger. De hyppigste er obstipation, vejrtrækningshæmning og sløvhed. Contalgin og Malfin er begge morfika-præparater, hvilket bør bevirke ekstra opmærksomhed ved indtagelse af denne type medicin hos ældre, immobile og personer med vejrtrækningsproblemer.
Det fremgår af social- og sundhedsassistent s udtalelser af 15. november 2009 og 4. og 12. november 2010, at hun var vidende om, at en sygeplejerske selvstændigt havde doseret tablet Contalgin til . Det fremgår desuden af social- og sundhedsassistent s udtalelser, at hun var vidende om, at var blevet noget svagere alment, og at hun lige var kommet hjem fra sygehus efter en indlæggelse. Social- og sundhedsassistent har desuden oplyst, at der intet var dokumenteret om den ændrede medicin, og at det gamle medicinskema var lagt ind foran det nye medicinskema fra hospitalet.
Det fremgår af vejledning om ordination og håndtering af lægemidler (vejl. nr. 9429 af 30. juni 2006), at medicingivning skal foregå i nøje overensstemmelse med de instrukser, som lægen har givet, og en plejeperson må kun foretage ændringer af ordinationen efter aftale med lægen. Hvis lægens instruktion strider mod de lokale instrukser, skal plejepersonen gøre lægen og eventuelt ledelsen opmærksom herpå. Det fremgår videre, at hvis en plejeperson ikke opfatter en medicinordination entydigt, skal den pågældende gøre opmærksom herpå og i givet fald frasige sig opgaven. Hvis plejepersonen ikke mener sig i stand til at varetage medicingivningen forsvarligt, herunder sikre nødvendig observation, skal den pågældende ligeledes frasige sig opgaven. Plejepersonen har også pligt til at sige fra, hvis den pågældende får mistanke om fejl eller andre misforståelser. Plejepersonen skal endvidere meddele lægen relevante observationer.
Det er disciplinærnævnets vurdering, at social- og sundhedsassistent burde have forhindret, at den ikke lægeordinerede høje dosis af Contalgin på 90 mg blev givet til .
Disciplinærnævnet har herved lagt vægt på, at social- og sundhedsassistent var vidende om, at medicinen ikke var ordineret af en læge. Disciplinærnævnet har yderligere lagt vægt på, at der var tale om indgift af et morfika-præparat til en patient med vejrtrækningsbesvær.
Det er videre disciplinærnævnets vurdering, at social- og sundhedsassistent burde have kontaktet en læge for at få ordinationen afklaret. Social- og sundhedsassistent burde ligeledes have dokumenteret det af sygeplejersken tidligere oplyste hændelsesforløb samt sikret, at det var et korrekt medicinskema, der lå hos .
Disciplinærnævnet har herved lagt vægt på, at en plejeperson har pligt til at sige fra, hvis den pågældende får mistanke om fejl eller andre misforståelser. Plejepersonen skal endvidere meddele lægen relevante observationer.
På den baggrund finder disciplinærnævnet samlet, at social- og sundhedsassistent har handlet væsentligt under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 12. november 2009 på plejecentret .
Det skal desuden indskærpes overfor social- og sundhedsassistent at udvise større omhu i sit fremtidige virke.