Klage over neuropsykologs utilstrækkelige journalføring

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder grundlag for at kritisere neuropsykolog <****> for hans journalføring af behandlingen af <****> den 2. august 2010 i sin klinik, da psykologen har overtrådt psykologlovens § 14. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere neuropsy-kolog <****> for hans information af <****> i perioden fra den 2. til den 9. august 2010 i sin klinik, da psykologen ikke har overtrådt sundhedslovens § 15, jf. § 16.

Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, som den pågældende har. Disciplinærnævnet har således ved sin afgørelse ikke taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Klagen

Der er klaget over følgende:

·         At ikke modtog en korrekt information om sin diagnose hos neuropsykolog i perioden fra den 2. til den 9. august 2010

Klager har hertil blandt andet anført, at han efter forundersøgelse hos neuropsykolog blev diagnosticeret med problemer med hukommelsen. Klager har yderligere anført, at efterfølgende per mail ændrede diagnosen til koncentrationsbesvær.

Begrundelse

Disciplinærnævnet har, med mindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Den 2. august 2010 anmodede neuropsykolog om at få foretaget en hukommelsestest, idet han havde svært ved at huske almindelige forhold, specielt navne. Det blev aftalt, at der ikke ville blive foretaget en egentlig journalføring. Der var ikke fysiske eller psykiske traumer, men led af skizofreni og tog medicin.

Det fremgår af journalen, at oplyste, at han havde en lægehenvisning, som han ikke havde med. Neuropsykolog instruerede igen i teknikkerne, og der var god præstation. Neuropsykolog oplyste , at såfremt han havde en lægehenvisning, kunne han behandles i en anden by, hvilket ikke ønskede.

Det fremgår af en mailkorrespondance mellem og neuropsykolog af 9. august 2010, at anmodede neuropsykolog om resultatet af undersøgelsen samt en konklusion på tre til fire linier. Neuropsykolog svarede hertil, at resultatet af testen viste, at der var problemer med s koncentration, indlæring samt hukommelse, hvilket skyldtes, at han havde behov for en længere eksponeringstid. Når ikke fik denne forlængede tid, fik han vanskeligheder med at nå at opfange det, som han skulle indlære og koncentrere sig om, hvorfor der både var problemstillinger omkring tid og koncentration.

Det fremgår videre af mailkorrespondancen af 9. august 2010, at spurgte videre ind til sin hukommelse, og hvor den svigtede. Neuropsykolog svarede, at han mente, at det ville være alle steder og altså ikke et specielt sted eller område. 

Det fremgår at s klage, at han fik en henvisning til psykologhjælp, idet han havde problemer med hukommelsen. Da han henvendte sig til neuropsykolog , fik at vide, han skulle til en forundersøgelse, før han kunne blive behandlet. Det blev aftalt, at kun skulle bruge resultatet af undersøgelsen. Forundersøgelsen blev foretaget den 2. august 2010.

Det fremgår videre af klagen, at da anmodede om en konklusion på undersøgelsen, var den helt anderledes end den neuropsykolog tidligere havde oplyst ham om efter forundersøgelsen. Konklusionen nævnte stort set kun koncentrationsbesvær og indeholdte ikke noget om hukommelsesproblemer.

Neuropsykolog har i sin udtalelse til sagen oplyst, at havde ønsket en hukommelsestest af private årsager, og at det blev aftalt, at der ikke skulle udfærdiges en egentlig neuropsykologisk undersøgelse, men blot en hukommelsestest, samt at der kun ville blive givet en mundtlig tilbagemelding. Det blev videre aftalt, at neuropsykolog ikke ville foretage nogen skriftlig sammenskrivning af testen og heller ikke foretage journalføring til den aftalte pris.

Neuropsykolog har i sin udtalelse til sagen oplyst, at blev testet med en række neuropsykologiske test, hvorefter neuropsykolog forklarede testdataene til , blandt andet at han havde problemer vedrørende opmærksomhed, indlæring og hukommelse. fik herefter instruktion i visualiseringsteknikker til at afhjælpe de oplevede vanskeligheder samt tilbud om flere samtaler med henblik på yderligere undervisning.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at informationen af overvejende foregik mundtligt i umiddelbar forlængelse af undersøgelsen.

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at neuropsykolog s information og tilbagemelding til var relevant set i lyset af de registrerede testresultater.

Disciplinærnævnet finder herefter, at neuropsykolog har handlet i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin information af i perioden fra den 2. til den 9. august 2010.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på, at dele af journalen er ulæselig og uden kontekst eller uddybning.

Disciplinærnævnet har videre lagt vægt på, at neuropsykolog har brugt forkortelser, og at det ikke tydeligt fremgår af journalen, om alle journalnotaterne er fra den samme dag.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at det fremgår af psykologlovens § 14, at autoriserede psykologer skal føre ordnede optegnelser over deres virksomhed.

Det fremgår videre af § 4 i Socialministeriets bekendtgørelse nr. 813 af 12. september 1994 om autoriserede psykologers pligt til at føre ordnede optegnelser, at optegnelser i journalen skal dateres, være foretaget i permanent skrift og være letlæselige. Når der anvendes forkortelser, skal disse umiddelbart kunne forstås af fagfæller.  Så vidt muligt bør optegnelserne være formuleret, så de kan læses og forstås af klienterne.

Endvidere fremgår det blandt andet af bekendtgørelsens § 5, at journalen skal indeholde oplysning om den iværksatte psykologiske rådgivning og behandling, samt oplysninger om den information, der er givet patienten om behandlingen.

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at neuropsykolog burde have skrevet journalen i en læselig skrift samt have formuleret optegnelserne på en forståelig måde.

Det er videre disciplinærnævnets opfattelse, at neuropsykolog tydeligt burde have journalført, hvilken information han gav .

På denne baggrund finder disciplinærnævnet, at neuropsykolog har handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin journalføring af behandlingen af den 2. august 2010 i sin klinik.