Klage over manglende opfølgning på blodprøvesvar på barn født af rhesus-negativ mor

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder grundlag for at kritisere sygeplejerske A for hendes behandling af <****> den 24. juli 2008 på barselsafsnittet, gynækolo-gisk-obstetrisk afdeling, <****>, da sygeplejersken har overtrådt autorisationslo-vens § 17. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder grundlag for at kritisere sygeplejerske B for hendes behandling af <****> den 24. juli 2008 på barselsafsnittet, gynækolo-gisk-obstetrisk afdeling, <****>, da sygeplejersken har overtrådt autorisationslo-vens § 17. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere ledende overlæge C for hendes behandling af <****> den 24. juli 2008 på gynækologisk-obstetrisk afdeling, <****>, da lægen ikke har overtrådt autorisationslovens § 17. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere overlæge D for hendes behandling af <****> den 24. juli 2008 på gynækologisk-obstetrisk afde-ling, <****>, da lægen ikke har overtrådt autorisationslovens § 17.

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, som den pågældende har. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn har således ved sin afgørelse ikke taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Klagen

Der er klaget over følgende:

• At ikke modtog en korrekt behandling af lægerne og sygeplejerskerne den 24. juli 2008 på fødeafdelingen, .

Det er hertil oplyst, at er rhesus negativ, og at hun den 24. juli 2008 fødte et rhesus positivt barn. Det er videre oplyst, at hun i forbindelse med fødslen ikke fik indsprøjtning med anti-D. Det er endvidere oplyst, at fejlen først en uge senere, den 31. juli 2008, blev opdaget, og at hun denne dag fik en indsprøjtning. Det er hertil anført, at en indsprøjtning med anti-D skal gives inden for 72 timer efter fødslen.

Begrundelse

Med mindre andet er anført, fremgår oplysningerne af journalen.

Indledende oplysninger

Den 24. juli 2008 fødte en datter på fødegangen, . Efter fødslen blev der taget en blodprøve på barnet, og og barnet blev indlagt på barselshvile-afdelingen. De blev udskrevet herfra senere samme dag.

Den 31. juli 2008 opdagede man på , at , som var Rhesus negativ, ikke havde fået anti-D-immunglobulin i forbindelse med fødslen, selvom hendes barn var Rhesus positiv. Samme dag blev informeret om dette og de mulige konsekvenser heraf, ligesom hun fik anti-D-immunglobulin.

 

Begrundelse for afgørelse af klagen

 

Ledende overlæge C og overlæge D

havde i forbindelse med graviditetsundersøgelse hos sin praktiserende læge ved en graviditetslængde på 6 uger + 6 dage fået foretaget en

blodprøve, der viste, at hendes blodtype var rhesus negativ.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at der findes to forskellige rhesus blodtyper, rhesus positiv eller rhesus negativ. Rhesus blodtypen er arvelig

Den 23. juli 2008 blev indlagt på fødegangen, , og fødte den 24. juli 2008 ukompliceret ved en graviditetslængde på 37 uger + 6 dage.

I forbindelse med fødslen blev der taget blodprøve med henblik på rhesustype bestemmelse af s barn. Blodprøvens tagningstidspunkt blev på grund af en indtastningsfejl anført til den 4. juli 2008. Svaret, som viste, at s barns blodtype var rhesus positiv, blev tilført journalen.

Ledende overlæge C har i udtalelse af 18. december 2008 til sagen anført, at fødte om natten den 24. juli 2008, og at hun opholdt sig et halvt døgn på en af afdelingens barselsstuer. tog hjem efter knapt et døgn.

Ledende overlæge C har videre anført i sin udtalelse, at der ved udskrivelser fra barselsgangen ikke er udskrivelsessamtale ved en læge. Der er sædvanligvis meget stor opmærksomhed om den fødende kvindes blodtype. s blodtype var anført det relevante sted i journalen, men overleveringen af blodtypen var glippet ved hendes overgang til barselsgangen, og derfor fik hun først anti-D-immunglobulin en uge efter fødslen. Der er siden i gynækologisk-obstetrisk afdeling indført standardiseret overlevering med skemaer fra fødegang til barselsgang, hvilket blandt andet har til formål at sikre, at undladelse af at give anti-D-immunglobulin ikke sker igen.

Ledende overlæge C har i sin udtalelse af 30. marts 2010 oplyst, at der i juli 2008, i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens anbefalinger for svangreomsorg, blev foretaget en mundtlig overlevering fra fødegang til afsnittet for mødre og nyfødte, hvor moderens blodtype blev oplyst. Ved indlæggelse og udskrivelse på barselsgangen havde sygeplejerskerne en nedskreven vejledning til hvilke punkter, der skulle kontrolleres, herunder moders blodtype.

Ledende overlæge C har i sin udtalelse af 23. juli 2010 oplyst, at de tidligere nedskrevne retningslinier ikke længere forefindes, men at afdelingens nuværende standardplejeplan for moder og barn ligner de tidligere nedskrevne retningslinier gældende for juli 2008.

Det fremgår af den fremsendte standardplejeplan for moderen, at der på plejeplanens side 3, vedrørende kliniske data ved modtagelsen, er anført en rubrik til udfyldelse vedrørende blodtype og en rubrik til udfyldelse vedrørende anti-D-immunglobulin. 

Disciplinærnævnet kan oplyse, at en injektion med anti-D-immunglobulin, antistof, til en kvinde med blodtypen rhesus negativ kan forebygge en mulig Rhesus-immunisering i en efterfølgende graviditet. Det kan yderligere oplyses, at rhesus-immunisering kan medføre alvorlig fosterskade.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på, at ikke blev behandlet med anti-D-immunglobulin, idet det ikke blev opdaget, at hendes blodtype var rhesus negativ, og at hendes barns blodtype var rhesus positiv.

Disciplinærnævnet har videre lagt vægt på, at det var praksis på gynækologisk-obstetrisk afdeling, , at som normalt fødende ikke blev tilset af en læge og udskrevet uden lægekontakt.

Disciplinærnævnet har endvidere lagt vægt på, at det var praksis på gynækologisk-obstetrisk afdeling, , at der blev foretaget en mundtlig overlevering fra fødegang til afsnittet for møde og nyfødte, hvor moderens blodtype blev oplyst. Ved indlæggelse og udskrivelse på barselsgangen havde sygeplejerskerne en nedskreven vejledning til hvilke punkter, der skulle kontrolleres, herunder moders blodtype.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at det var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard, at efter en ukompliceret fødsel ikke blev tilset af en læge.

Disciplinærnævnet finder på denne baggrund, at ledende overlæge C handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 24. juli 2008 på gynækologisk-obstetrisk afdeling, .

Disciplinærnævnet finder ligeledes på denne baggrund, at overlæge D handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 24. juli 2008 på gynækologisk-obstetrisk afdeling, .

Sygeplejerske A og sygeplejerske B

fødte om natten den 24. juli 2008 cirka kl. 4 ved en ukompliceret fødsel, og hun blev efterfølgende flyttet til barselshvile på barselsgangen. 

Det er disciplinærnævnets vurdering, at det var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard, at , der fødte ukompliceret, kunne udskrives af sygeplejepersonalet.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på, at s blodtype var relevant anført i journalen, men at opmærksomhed på og overlevering af denne ved hendes overgang til barselsafsnittet ikke fandt sted, ligesom der heller ikke var opmærksomhed på blodtypen ved udskrivelsen.

Disciplinærnævnet har videre lagt vægt på, at sygeplejerske B havde vagt, da blev modtaget, og sygeplejerske A havde vagt, da blev udskrevet.

Sygeplejerske B har i sin udtalelse til sagen blandt andet anført, at hun ikke erindrer det specifikke forløb, men at hun var ansvarshavende i vagten. Det var en erfaren sygehjælperkollega, der modtog og dokumenterede sygeplejen, hvorfor sygeplejerske B ikke kontrollerede blodtypen.

Sygeplejerske B har i sit parthøringssvar til sagen blandt andet anført, at det var normen i afdelingen, at en rutineret sygehjælper modtog en mor på barselsgangen. Det ville således være en afvigelse fra almindelig standard, hvis sygeplejerske B skulle kontrollere, om sygehjælperen huskede sit arbejde. Det var almindelig anerkendt praksis mundtligt at overlevere den administrative opgave at læse journalen, og herunder tjekke blodtype på mor og barn, til næste vagthold, når patienten blev modtaget ved et vagtskifte.

Ledende oversygeplejerske på gynækologisk-obstetrisk afdeling, , har i brev af 7. januar 2011 oplyst, at det var almindelig praksis, at en erfaren social- og sundhedsassistent kunne modtage en mor på barselsgangen og at det kunne forekomme, at der i vagtskiftet skete mundtlig overlevering af den administrative opgave vedrørende journallæsning. Det var den ansvarshavende sygeplejerskes opgave at kontrollere s blodtype ved indlæggelse og udskrivelse.

Sygeplejerske A har i sin udtalelse til sagen blandt andet anført, at en jordemoderstuderende havde den primære kontakt med ved udskrivelsen, og at sygeplejerske A og den jordemoderstuderende havde en drøftelse af, om der manglende noget i forhold til . Som sygeplejerske A husker det, skulle være klar til udskrivelse ifølge rapport fra dagvagt.

Disciplinærnævnet har videre lagt vægt på oplysningerne fra ledende overlæge C om, at sygeplejerskerne i juli 2008 havde en nedskreven vejledning ved indlæggelse og udskrivelse på barselsafsnittet om hvilke punkter, der skulle kontrolleres, herunder moders blodtype.

Disciplinærnævnet har videre lagt vægt på oplysningerne fra ledende overlæge C om, at afdelingens nuværende standardplejeplan for moder og barn ligner de tidligere nedskrevne retningslinier gældende for juli 2008.

Disciplinærnævnet har dermed lagt til grund, at den nedskrevne vejledning gældende i juli 2008 svarede til den fremsendte, gældende standardplejeplan for moder og barn.

Det fremgår af den fremsendte standardplejeplan for moderen, at der på plejeplanens side 3, vedrørende kliniske data ved modtagelsen, er anført en rubrik til udfyldelse vedrørende blodtype og en rubrik til udfyldelse vedrørende anti-D-immunglobulin. 

Disciplinærnævnet har lagt vægt på, at kontrollen af s blodtype ikke fandt sted hverken ved indlæggelse på barselsafsnittet eller ved udskrivelsen derfra.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at sygeplejerske B som vagthavende sygeplejerske ved indlæggelsen af på barselsgangen burde have kontrolleret s blodtype.

Det er også disciplinærnævnets vurdering, at sygeplejerske A som vagthavende sygeplejerske ved udskrivelsen af fra barselslafsnittet burde have kontrolleret s blodtype.

Disciplinærnævnet finder på denne baggrund, at sygeplejerske B handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 24. juli 2008 på barselsgangen, gynækologisk-obstetrisk afdeling, .

Disciplinærnævnet finder ligeledes på denne baggrund, at sygeplejerske A handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 24. juli 2008 på barselsgangen, gynækologisk-obstetrisk afdeling, .