Klage over sygeplejerskers manglende reaktion på uklar ordination

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder grundlag for at kritisere sygeplejerske A for hendes behandling af <****> den 15. marts 2008 på afdeling 1, <****>, jf. autorisationslovens § 17. Det skal desuden indskærpes overfor sygeplejerske A at udvise større omhu i sit fremtidige virke. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder grundlag for at kritisere sygeplejerske B for hendes behandling af <****> den 16. marts 2008 på afdeling 1, <****>, jf. autorisationslovens § 17. Det skal desuden indskærpes overfor sygeplejerske B at udvise større omhu i sit fremtidige virke. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder grundlag for at kritisere sygeplejerske C for hendes be-handling af <****> den 16. marts 2008 på afdeling 1, <****>, jf. autorisationslovens § 17. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere sygeplejerske D for hendes behandling af <****> den 15. marts 2008 på afdeling 1, <****>, jf. autorisationslovens § 17. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere de læger på afdeling 1, <****>, der var involveret i behandlingen af <****> den 15. og 16. marts 2008, jf. autorisationslovens § 17.

Hændelsesforløb

Den 13. marts 2008 blev indlagt på afdeling 1, med henblik på stød af hjertet på grund af hjerterytmeforstyrrelser. Stødet havde ikke en blivende effekt på hjerterytmen, og der blev planlagt, at et nyt stød skulle foretages den 15. marts 2008.

Den 15. marts 2008 ordinerede reservelæge C et fornyet stød af hjertet i fuld bedøvelse forudgået af infusion af Cordarone 1200 mg pr. døgn.

Den 15. marts 2008 kl. 14.16 noterede sygeplejerske D i journalen, at der var opsat 1000 mg Cordarone i 1000 ml glucose med 60 ml indløb i timen, som svarer til 1440 mg pr. døgn. Efter behandlingen fik langsom puls, og hun blev på den baggrund behandlet med Isoprenalin. Senere samme dag ordinerede 1. reservelæge D en udtrapning heraf.

Den 16. marts 2008 kl. 3.45 blev behandlingen med Isoprenalin stoppet, og der blev opsat en ny Cordarone.

Den 16. marts 2008 kl. 18.22 noterede sygeplejerske C, at der ikke var indikation for stød af hjertet, og at Cordarone droppet skulle fortsætte indtil videre stillingtagen næste dag.

Den 17. marts 2008 havde rigelig rødme samt spændt og hævet hud omkring venflon i hånden. Derfor blev det taget ud, og fik Cordarone som tabletbehandling i stedet.

Klagen

Der er klaget over følgende:

§         At ikke modtog en korrekt behandling på afdeling 2, den 15. marts 2008.

Det er hertil anført, at fik indgivet præparatet Cordan gennem et drop i hånden til trods for, at det skulle være indgivet gennem en blodåre ved halsen.

Disciplinærnævnets afgørelse af klagen

Sygeplejerske A har overtrådt autorisationslovens § 17 ved sin behandling af den 15. marts 2008 på afdeling 1, .

Det skal desuden indskærpes overfor sygeplejerske A at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Sygeplejerske B har overtrådt autorisationslovens § 17 ved sin behandling af den 16. marts 2008 på afdeling 1, .

Det skal desuden indskærpes overfor sygeplejerske B at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Sygeplejerske C har overtrådt autorisationslovens § 17 ved sin behandling af den 16. marts 2008 på afdeling 1, .

Sygeplejerske D har ikke overtrådt autorisationslovens § 17 ved sin behandling af den 15. marts 2008 på afdeling 1, .

De læger, på afdeling 1, , der var involveret i behandlingen af den 15. og 16. marts 2008 har ikke overtrådt autorisationslovens § 17.

Begrundelse

Det fremgår af journalen den 12. marts 2008, at led af uregelmæssig hjerterytme (atrieflimren). På den baggrund blev hun indlagt på afdeling 1, med henblik på stød af hjertet (DC-konvertering).

Af journalen den 13. marts 2008 fremgår det, at fik foretaget stød af hjertet. Stødet havde ikke blivende effekt på hjerterytmen, hvorfor der blev planlagt et nyt stød den 15. marts 2008.

Det fremgår videre af journalen den 15. marts 2008 kl. 14.08, at reservelæge C ordinerede behandling med Cordarone i håb om at kunne stabilisere den uregelmæssige hjerterytme eller i det mindste at øge chancerne ved det næste stød. Behandlingen med Cordarone blev givet direkte i en vene (intravenøst), og stødbehandlingen blev planlagt til at finde sted senere samme aften.

Af reservelæge Cs udtalelse til sagen fremgår det, at behandlingsplanen blev lagt ved den fælles morgenkonference samme dag, hvor der også var en kardiolog til stede.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at reservelæge C således relevant fulgte den ved fælleskonferencen lagte behandlingsplan.

Disciplinærnævnet finder anledning til at bemærke, at det fremgår af afdelingens instruks for behandling med Cordarone, at såfremt det skal gives direkte i en vene, så anbefales det, at det helst skal gives i et centralt venekateter (CVK), da Cordarone er meget vævsskadeligt (vævstoksisk).

Disciplinærnævnet finder i den forbindelse tillige anledning til at bemærke, at det i afdelingens instruks alene anbefales, at Cordarone skal gives i en mere central vene. Der kan imidlertid ske fravigelse herfra, hvis det vurderes, at behandlingen vil være af kortere varighed.

Af reservelæge Cs udtalelse til sagen fremgår det, at hun ordinerede Cordarone som en engangsordination, idet det var sådan hun havde forstået kardiologen. Ordinationen blev noteret i medicinmodulet og blev endvidere videregivet til en sygeplejerske.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at reservelæge C således handlede relevant i situationen, idet hun havde en formodning om, at der blot var tale om en enkelt dosering.

Det fremgår videre af journalen den 15. marts 2008 kl. 14.16, at sygeplejerske D tidligere på dagen havde opsat Cordaronedrop med 1000 mg Cordarone i 1000 ml glucose. Hun anførte i den forbindelse, at droppet havde løbet siden kl. ca. 10.00 med 60 ml i timen.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at det kun er specialafdelinger, der må ordinere og give Cordarone direkte i en vene. Det er et præparat, som det kræver særlig tilladelse at anvende, idet der er mange bivirkninger ved præparatet, ligesom det kræver særlig observation af hjerterytmen, når det anvendes.

Disciplinærnævnet kan endvidere oplyse, at det må forventes, at sygeplejersker, der er ansat på kardiologiske afdelinger, er bekendt med dette specielle præparat, således at de udviser skærpet opmærksomhed ved brugen heraf.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at sygeplejerske D handlede relevant i situationen ved at opsætte Cordaronedrop, idet reservelæge C forinden havde ordineret, at infusionen af Cordarone kunne gives i et drop, der lå i en mindre vene i armen (perifert venflon).

På den baggrund finder disciplinærnævnet, at sygeplejerske D ikke handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 15. marts 2008.

Det fremgår videre af journalen den 15. marts 2008 kl. 21.03, at 1. reservelæge D blev tilkaldt til afdelingen med henblik på at give endnu et stød af hjertet (DC-konvertere). Efter stødet blev hjerterytmen meget langsom (bradykardi), hvorfor 1. reservelæge D i første omgang forsøgte at behandle med Atropin for at øge hjertets rytme. Behandlingen havde ikke den ønskede effekt, og 1. reservelæge D ordinerede på den baggrund behandling med Isoprenalin direkte i en vene (intravenøst), og han ordinerede samtidig udtrapning heraf.

Af 1. reservelæge Ds udtalelse til sagen fremgår det, at ikke blev behandlet med Cordarone hverken under stødet af hjertet eller efterfølgende.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at 1. reservelæge D handlede relevant i situationen, idet han ikke videreordinerede behandlingen med Cordarone, men i stedet planlagde anden hjerterytme stimulerende behandling.

Af sygeplejerske As udtalelse til sagen fremgår det, at hun varetog plejen af i forbindelse med og efter DC-konverteringen, og der blev i den forbindelse opsat behandling mod lav puls samtidig med, at behandlingen med Cordarone fortsatte. havde således 2 drop kørende (Isoprenalin og Cordarone).

Disciplinærnævnet kan oplyse, at det fremgår af afdelingens instruks, at behandling med Cordarone givet direkte i en vene som udgangspunkt gives i 3 dage, mens patienten bliver mættet med præparatet, hvorefter det kan gives som tabletter.

Disciplinærnævnet skal i den forbindelse bemærke, at det ikke i journalen er anført, hvorvidt behandlingen med Cordarone var en engangsordination eller ej, ligesom der ikke efter DC-konverteringen den 15. marts 2008 blev taget stilling til, om ordinationen skulle fortsætte. Medicinordinationen er derfor uklar.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at når intet andet fremgår, så er sygeplejersken i god tro, når hun opfatter den oprindelige ordination som gældende.  

Disciplinærnævnet kan i den forbindelse endvidere oplyse, at der ofte foreligger instrukser på forskellige behandlingsregimer i de enkelte afdelinger. En instruks kan ikke erstatte en egentlig ordination til den specifikke patient. I henhold til Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 9429 af 30. juni 2006 vedrørende ordination og administration af medicin fremgår det, at en læge kan delegere til plejepersonalet at iværksætte en standardbehandling med medicin. Lægen kan i så fald ordinere med henvisning til en fast instruks vedrørende det pågældende lægemiddel.

Disciplinærnævnet kan endvidere oplyse, at det af samme vejledning fremgår, at såfremt en plejeperson ikke opfatter en medicinordination entydigt, så skal pågældende gøre opmærksom herpå og eventuelt frasige sig opgaven, ligesom plejepersonen har pligt til at sige fra, hvis vedkommende får mistanke om fejl eller andre misforståelser. Plejepersonen skal endvidere meddele lægen relevante observationer.

Disciplinærnævnet kan endelig oplyse, at det af samme vejledning endvidere fremgår, at plejepersonen skal varetage medicingivningen i nøje overensstemmelse med de instrukser, som lægen har givet. Plejepersonen må således kun foretage ændringer af ordinationen efter aftale med den ordinerende læge. Såfremt lægens instruktion strider mod de lokale instrukser, så skal plejepersonen gøre lægen opmærksom herpå.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at det således påhviler en sygeplejerske at reflektere over uklare ordinationer og samtidig konsultere den ordinerende læge, hvis der er tvivlsspørgsmål.

Disciplinærnævnet finder i den forbindelse anledning til at bemærke, at det ikke fremgår af journalen, hvorvidt reservelæge Cs ordination af Cordarone fra den 15. marts 2008 kl. 14.00 var en engangsordination, eller om 1. reservelæge D stoppede (seponerede) behandlingen hermed.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at der bør være fuldstændig klarhed over ordinationen af Cordarone, idet det er en specialistbehandling.

Disciplinærnævnet finder i den forbindelse anledning til at bemærke, at det ej heller af journalen fremgår, at behandlingen af med Cordarone skulle foregå efter afdelingens instruks.

Det er således disciplinærnævnets vurdering, at ordinationen må opfattes således, at den skal tages op til revision løbende under behandlingen.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at det vil være relevant at behandle en patient som med Cordarone i et perifert venflon, såfremt udgangspunktet er, at infusionsbehandlingen alene skal foregå indtil DC-konverteringen er overstået, idet det kan være risikofyldt at anlægge et centralt venekateter (CVK).

Disciplinærnævnet kan endvidere oplyse, at såfremt behandlingen med Cordarone skal fortsætte efter DC-konverteringen, så vil det være relevant at følge anbefalingerne i afdelingens instruks og således konsultere en læge med henblik på at få lagt et centralt venekateter til den videre behandling.

Disciplinærnævnet kan endelig oplyse, at det er lægen, der skal ordinere behandlingen, men da det er sygeplejerskerne, der blander og opsætter Cordarone infusionen, er det almindelig standard at sygeplejersken påpeger, at afdelingens instruks anbefaler, at der lægges et centralt venekatater.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at sygeplejerske A således burde have sikret sig, at ordinationen af Cordarone var korrekt. Hun burde derfor have konfereret den uklare ordination med 1. reservelæge D, ligesom hun burde have henledt hans opmærksomhed på, at det i afdelingens instruks anbefales, at behandlingen med Cordarone foretages i et centralt venekatater.

Sygeplejerske A har i en udtalelse til sagen anført, at hendes behandling ikke strider mod instruksen på afdelingen. Hun har endvidere påpeget, at den på sagen foreliggende instruks ikke er dateret, hvorfor den kan være udarbejdet efter det påklagede forhold.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at der ikke er grundlag for at betvivle, at den af afdelingen fremsendte instruks var gældende på tidspunktet for det påklagede forhold.

På den baggrund finder disciplinærnævnet, at sygeplejerske A handlede væsentligt under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 15. marts 2008. Det skal desuden indskærpes sygeplejerske A at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Det fremgår af journalen den 16. marts 2008 kl. 3.45, at sygeplejerske B fortsatte infusionen af Cordarone. Hun konstaterede i den forbindelse, at der var problemer med at give infusionen, idet der ved det anlagte venflon var tegn på irritation.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at der ved tegn på irritation ved en venflon ses rødme, ømhed og hævelse af huden. Samtidig kan det være vanskeligt at få væsken til at løbe ordentligt. Efterhånden kan venen blive så irriteret, at karvæggen går i stykker, og væsken løber ud i underhuden.

Disciplinærnævnet kan endvidere oplyse, at det forventes, at sygeplejersker på en afdeling 3 er bekendt med den særlige opmærksomhed, der skal være, når der gives Cordarone.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at sygeplejerske B ikke handlede relevant i situationen, idet hun fortsatte med at administrere medicin på en uklar ordination.

Som tidligere nævnt har en sygeplejerske pligt til at sige fra ved mistanke om fejl eller anden misforståelse i forhold til ordination af medicin. Sygeplejerske B burde derfor ved indgiften af Cordarone have reageret på den usikre ordination og sagt fra i stedet for blot at fortsætte infusionen.

Sygeplejerske B har i en udtalelse til sagen anført, at hendes behandling ikke strider mod instruksen, ligesom hun har påpeget den manglende datering af den foreliggende instruks.

Som nævnt har disciplinærnævnets ikke fundet grundlag for at vurdere, at den fremsendte instruks ikke var gældende på tidspunktet for behandlingen af .

På den baggrund finder disciplinærnævnet, at sygeplejerske B handlede væsentligt under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 16. marts 2008. Det skal desuden indskærpes sygeplejerske B at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Af 1. reservelæge Es udtalelse til sagen fremgår det, at han var bagvagt den 16. marts 2008. Det var en søndag, og derfor var der alene stuegang efter behov.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at behovsstuegang er en stuegang, der primært retter sig mod de patienter, som har frembrudt særlige problemer (oftest vurderet af sygeplejerskerne). Det er altså en problemfokuseret stuegang, der ikke er opsøgende i forhold til de patienter, der ikke umiddelbart frembyder uventede problemer.

Ifølge 1. reservelæge E blev han den pågældende dag alene præsenteret for en problemstilling vedrørende doseringen af behandlingen med Marevan til , hvorfor han ikke tog stilling til behandlingen med Cordarone.

Ifølge sygeplejerske C gik hun aftensstuegang den 16. marts 2008, hvorefter hun noterede, hvad hun havde fået af oplysninger fra lægen, i journalen. Det fremgår således af journalen den 16. marts 2008 kl. 18.22, at fortsat havde uregelmæssig hjerterytme (afli). Der blev imidlertid ikke fundet indikation for DC-konvertering, og det blev på den baggrund besluttet at fortsætte behandlingen med Cordaronedrop indtil videre stillingtagen den følgende dag.

Der foreligger således modstridende oplysninger mellem 1. reservelæge E og sygeplejerske C om, hvorvidt Cordaronebehandlingen blev drøftet i forbindelse med stuegangen. Der foreligger ikke yderligere oplysninger i sagen, der kan understøtte den ene forklaring frem for den anden. Disciplinærnævnet har ikke mulighed for at få sagen yderligere belyst, da nævnet træffer afgørelse på skriftligt grundlag og i modsætning til domstolene ikke har mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med behandlingen af sagen.

I et sådant tilfælde gælder et almindeligt retsprincip om, at tvivlen skal komme den indklagede til gode.

Disciplinærnævnet finder herefter ikke grundlag for at fastslå, at 1. reservelæge E ikke handlede relevant i forløbet.

På den baggrund finder disciplinærnævnet, at de læger, der var involveret i behandlingen af på afdeling 1 den 15. og 16. marts 2008, ikke handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Disciplinærnævnet kan i den forbindelse oplyse, at der påhviler læger en pligt til føre optegnelser i patienternes journaler.

Disciplinærnævnet kan endvidere oplyse, at sygeplejersker har pligt til at føre optegnelser over den udførte og fremadrettede sygepleje, men det påhviler ikke en sygeplejerske at sikre, at lægen dokumenterer sine ordinationer.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at sygeplejerske C relevant optog journalnotat på det, der ifølge hende var blevet drøftet ved aftenstuegangen.

Det er endvidere disciplinærnævnets vurdering, at sygeplejerske C ikke havde nogen forpligtelse til at sikre, at lægen noterede det drøftede i journalen.

Det er imidlertid disciplinærnævnets vurdering, at sygeplejerske C burde have gjort 1. reservelæge E opmærksom på, at behandlingen med Cordarone ifølge afdelingens instruks burde fortsættes i et centralt vene kateter (CVK). 

På den baggrund finder disciplinærnævnet samlet, at sygeplejerske C handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 16. marts 2008.

Offentliggørelse

Denne afgørelse vil i medfør af klage- og erstatningslovens § 17 og § 3, nr. 2, i Indenrigs- og sundhedsministeriets bekendtgørelse nr. 1445 af 15. december 2010 om offentliggørelse af afgørelser i klage- og tilsynssager på sundhedsområdet blive offentliggjort på www.sundhed.dk og Disciplinærnævnets hjemmeside www.patientombuddet.dk med angivelse af titel, navn og autorisationsID, for så vidt angår sygeplejerske A og sygeplejerske B. Patientens navn og alle andre navne, herunder stednavne og navne på sygehuse og afdelinger vil blive anonymiseret ved offentliggørelsen.