Klage over manglende kontrol af anlæggelse af ernæringssonde inden ibrugtagning

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder grundlag for at kritisere sygeplejerske A for hendes behandling af <****> den 21. januar 2008 på medicinsk afdeling, <****>, jf. autorisationslovens § 17. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder grundlag for at kritisere sygeplejerske A for hendes journalføring af behandlingen af <****> den 21. januar 2008 på medi-cinsk afdeling, <****>, jf. autorisationslovens § 17. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder grundlag for at kritisere sygeplejerske B for hendes behandling af <****> den 21. januar 2008 på medicinsk afdeling, <****>, jf. autorisationslovens § 17. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere assisteren-de afdelingssygeplejerske C for hendes behandling af <****> den 21. og 22. januar 2008 på medicinsk afdeling <****>, jf. autorisationslovens § 17. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere 1. reserve-læge D for hans behandling af <****> den 21. januar 2008 på lungemedicinsk afde-ling, <****>, jf. autorisationslovens § 17. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere sygeplejer-ske B for hendes øvrige behandling af <****> den 21. januar 2008 på medicinsk af-deling, <****>, jf. autorisationslovens § 17. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere de øvrige læger på medicinsk afdeling, <****>, der var involveret i behandlingen af <****> den 21. januar 2008, jf. autorisationslovens § 17.

Hændelsesforløb

var blevet indlagt på den 8. januar 2008 på grund af tiltagende afkræftelse og forvirring. Han blev den 9. januar 2008 sat i antibiotisk behandling for lungebetændelse, og i de følgende dage fik han det først bedre men siden dårligere med utilstrækkelig væske- og fødeindtagelse. Det blev derfor besluttet at anlægge fødesonde i mavesækken. fjernede imidlertid sonden, og der blev efterfølgende to gange forsøgt genanlæggelse af sonden, uden at dette lykkedes.

Den 21. januar 2008 lykkedes det imidlertid at genanlægge sonden, og der blev indgivet ernæring og væske i sonden.

s tilstand forværredes imidlertid, og han blev den 22. januar 2008 overflyttet til en anden afdeling, hvor han afgik ved døden.

Af obduktionserklæring fremgår det, at dødsårsagen var fejlplaceret ernæringssonde og heraf følgende ernæring indgivet i lungerne.

Klagen

Der er klaget over følgende:

• At ikke modtog en korrekt behandling i perioden fra den 18. til den 21. januar 2008 på medicinsk afdeling, .

Det er hertil blandt andet anført, at en ernæringssonde blev nedlagt i lungen i stedet for i mavesækken, og at dette bevirkede, at sondemaden løb ud i højre lungehule, og at han døde af dette.

 

Disciplinærnævnets afgørelse af klagen

Sygeplejerske A har overtrådt autorisationslovens § 17 ved sin behandling af den 21. januar 2008 på medicinsk afdeling, .

Sygeplejerske A har overtrådt autorisationslovens § 17 ved sin journalføring af behandlingen af den 21. januar 2008 på medicinsk afdeling, .

Sygeplejerske B har overtrådt autorisationslovens § 17 ved sin behandling af den 21. januar 2008 på medicinsk afdeling, .

Assisterende afdelingssygeplejerske C har ikke overtrådt autorisationslovens § 17 ved sin behandling af den 21. og 22. januar 2008 på medicinsk afdeling .

1. reservelæge D har ikke overtrådt autorisationslovens § 17 ved sin behandling af den 21. januar 2008 på lungemedicinsk afdeling, .

Sygeplejerske B har ikke overtrådt autorisationslovens § 17 ved sin behandling af den 21. januar 2008 på medicinsk afdeling, .

De øvrige læger på medicinsk afdeling, , der var involveret i behandlingen af i perioden fra den 21. til den 22. januar 2008 har ikke overtrådt autorisationslovens § 17.

Begrundelse

Det fremgår af journalen den 21. januar 2008, at havde været forsøgt ernæret med ernæringssonde men selv havde fjernet denne igen, hvorfor overlæge E ordinerede den genindlagt, hvorefter der skulle gives ernæring og væske i sonden.

Det fremgår af udtalelsen fra assisterende afdelingssygeplejerske C, at sygeplejerske A efter delegation fra assisterende afdelingssygeplejerske C anlagde ernæringssonde på den 21. januar 2008.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at det ikke var under normen for almindelig anerkendt faglig standard, at assisterende afdelingssygeplejerske C uddelegerede anlæggelsen af ernæringssonden på til sygeplejerske A.

Det fremgår af sygeplejejournal den 21. januar 2008, at sygeplejerske A anlagde ernæringssonden uden problemer. Ved lytteundersøgelse af maven (st.abd.) hørtes sonden placeret i ventriklen, og ved aspiration sås lysegult sekret fra sonden.

Det fremgår af udtalelsen fra sygeplejerske A, at hun har lagt mange sonder og var fortrolig med dette. Hun anvendte ernæringssonde med guidewire, som hyppigt bruges i afdelingen. Det fremgår videre, at hun var bekendt med, at led af fejlsynkning og tog højde for dette i forbindelse med anlæggelsen af sonden. Inden hun lagde sonden hævede hun hovedgærde på sengen til siddende stilling og foretog en udmåling af, hvor langt nede sonden skulle placeres. Hun målte sonden ved at holde sonden uden på huden i en linje gående ud fra s mund, trækkende bag hans øre og ned til ventriklens placering. Sonden blev anlagt uden problemer, og den passerede gennem svælget og ned til ventriklen uden besvær. Hun fjernede derefter guidewireren, og fikserede sonden med plaster til kinden.  

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at sygeplejerske As anlæggelse af sonden var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard, idet hun i forbindelse indlæggelsen af sonden foretog udmåling af sondens længde i relation til , tjekkede sonden ved optrækning af luft, som hun under stetoskopi af mavesækken indsprøjtede i ernæringssonden, hvorved hun kunne høre luften i ventriklen og se gulligt sekret fra sonden.

Det fremgår videre af udtalelsen fra sygeplejerske A, at hun derefter ikke var i tvivl om, at sonden var placeret korrekt i ventriklen.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at det fremgår af Sundhedsstyrelsens vejledning om anvendelse af perorale sonder, at sonden skal kontrolleres efter anlæggelse og hver gang sonden skal benyttes til mad, medicin etc., og 3 gange i døgnet hvis sonden bruges til kontinuerlig indgift.

Det fremgår af s instruks om kontrol af perorale sonder, at to ud af tre kriterier skal være opfyldt efter anlæggelse af sonden, før der må indgives sondeernæring. Disse kriterier er: 1) røntgen kontrol, 2) aspiration af ventrikel indhold ved at teste ventrikelindholdets pH værdi med Lakmuspapir. Er værdien mindre end 2,5, ligger sonden med stor sandsynlighed i ventriklen, 3) stetoskopi med indblæsning af ca. 10 ml luft i sonden, hvorefter der skal høres en karakteristik klangfuld boblende lyd ved stetoskopi over epigastriet.

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at sygeplejerske A ikke har fulgt s instruks om kontrol af perorale sonder, idet to ud af de oplistede tre kriterier ikke var opfyldt.

Det er således disciplinærnævnets opfattelse, at sygeplejerske A for at have opfyldt to betingelser burde have kontrolleret sondens beliggenhed, umiddelbart efter den blev anlagt, og burde have undersøgt det gulligt aspirats pH værdi, som instruksen kræver.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at metoden med at måle aspiratets pH værdi kan være usikker, hvis patienten har fået mad eller anden væske i ventriklen lige forud for målingen.

Det er imidlertid nævnets opfattelse, at metoden i s tilfælde måske kunne have været vejledende til, om sonden lå korrekt placeret.

Disciplinærnævnet kan videre oplyse, at en anden måde til at udelukke, at en sonde ligger i lungerne er, at holde sonden i et glas med vand og observere, om der kommer luftbobler. Derved kan man udelukke at sonden ligger i lungerne. 

Sygeplejerske A har i partshøringssvar af 15. november 2010 anført, at hun ikke havde ordinationsret og kunne rekvirere et røntgenbillede for at kontrollere sondens beliggenhed, og at hun ydermere ikke har kendt til den del af instruksen, der vedrører kontrol af pH-værdi i ventrikelaspirat. Hun er ikke blevet præsenteret for og har ej heller været bekendt med pågældende instruks.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at det af sundhedsstyrelsens vejledning om anvendelse af perorale fødesonder fremgår, at ingen af de i dag anvendte kliniske kontrolprocedurer alene sikrer en korrekt placering af en peroral fødesonde. Det fremgår videre af vejledningen, at det af en instruks skal fremgå, hvilke kontrolprocedurer, der skal foretages. Ved udformning af skriftlige instrukser, herunder valg af metoder til kontrol af fødesondens placering, skal der tages hensyn til de pågældende lokale forhold, herunder personalets uddannelsesniveau og adgang til røntgenafdeling mv.

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at sygeplejerske A handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved at anlægge fødesonde på den 21. januar 2008 uden at have orienteret sig i afdelingens instruks, idet det er nævnets opfattelse, at Sundhedsstyrelsens vejledning angiver, at der skal foreligge en instruks vedrørende dette på afdelingen, og hun burde derfor have gjort sig bekendt med afdelingens instruks vedrørende perorale fødesonder, inden hun anlagde fødesonden på den 21. januar 2008.

Det fremgår af journalen, at sygeplejerske A indgav en bolusportion sondeernæring, og det fremgår af hendes udtalelse, at hun vurderede, at s tilstand krævede dette.

Det fremgår videre af udtalelse fra sygeplejerske A, at hun opstartede sondeernæring umiddelbart efter, hun havde kontrolleret, om sonden lå korrekt.

Det fremgår af sygeplejejournalen den 21. januar 2008, at sygeplejerske A vurderede, at det første døgn skulle have 500 ml sondeernæring, og at der skulle suppleres med intravenøs væske det første døgn.

Ifølge det vedlagte ernæringsskema den 21. januar 2008 fik 550 ml sondeernæring/vand fra kl. 11.05 til kl. 14.00.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at faren ved at give meget sondeernæring på en gang er, at patienten kan aspirere sondeernæring til lungerne.

Ifølge instruksen fra om enteral ernæring foreslås der, at man ved nyanlagte sonder starter op med 20 ml/time, hvilket svarer til 500 ml. i døgnet. I instruksen foreslår man endvidere, at vandbehovet i starten dækkes af intravenøs væske.

Det fremgår af sygeplejejournalen, at sygeplejerske A ordinerede væske i sonden, men dette blev ikke fulgt op i ernæringsskemaet, da både fik sondeernæring og vand i sonden.

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at det er vigtigt ikke at fylde op med vand i ventriklen, når man giver så lidt sondeernæring i sonden, idet dette ikke giver patienten kalorier.

Det er videre disciplinærnævnets opfattelse, at man i forbindelse af opstart med sondeernæring til en småtspisende patient det første døgn bør give 500 ml sondeernæring, det næste døgn 1000 ml sondeernæring, og det tredje døgn trapper man op på den dosis, som patienten skal have, udregnet udefra den vægt patienten har under hensyntagen til, om patienten er sengeliggende, har feber med videre.

Det fremgår ikke af ernæringsskemaet, at sygeplejerske A planlagde optrapning af ernæring. Det fremgår imidlertid af sygeplejejournalen, at sygeplejerske A ordinerede opstart med 500 ml enteral ernæring det første døgn og derefter 1000 ml vand og 1000 ml væske derefter.

Det fremgår af intern vejledning fra , at der ved enteral ernæring skal foretages en kontrol af sondens beliggenhed forud for enhver anvendelse af sonden. Ved denne kontrol skal man foretage aspiration af ventrikelindholdet og aflæse pH-værdien, ligesom man skal foretage en stetoskopi, således man indblæser 10 ml luft i sonden, hvorefter der skal høres en karakteristisk klangfuld boblende lyd ved stetoskopi over epigastriet.

Det fremgår ikke af ernæringsskemaet eller sygeplejejournalen, at sygeplejerske A har foretaget den nødvendige kontrolprocedure af sondens beliggenhed forud for indgift af sondeernæring til kl. 11.05 og kl. 14.00.

Det fremgår af partshøringssvar fra sygeplejerske A, at hun ved den første indgift klokken 11 var overbevist om, at sonden var korrekt placeret og følte sig helt tryg ved at påbegynde ernæringsindgift i denne. Hun har videre anført, at hun ville have bedt en læge om at bestille et røntgenbillede forud for opstart af ernæring, hvis hun havde været det mindste i tvivl.

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at sygeplejerske A burde have gennemført kontrolproceduren i overensstemmelse med vejledningen fra forud for indgiften af sondeernæring klokken 11.

Disciplinærnævnet finder herefter, at sygeplejerske A handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin kontrol af s ernæringssonde den 21. januar 2008 klokken 11 på medicinsk afdeling, .

Det fremgår videre af sygeplejerske As partshøringssvar, at hun forud for indgiften klokken 14 samme dag kontrollerede sondens korrekte beliggenhed ved at aspirere ventrikelindhold og ved at blæse luft i sonden med samtidig stetoskopi over epigastriet, men at det er korrekt, at hun ikke har dokumenteret dette på skemaet, men at der heller ingen specifik rubrik er til dette.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at det ikke var under normen for almindelig anerkendt faglig standard at assisterende afdelingssygeplejerske C, ikke på skemaet for sondemad havde påført en specifik rubrik vedrørende kontrolproceduren ved anlæggelse af ernæringssonde.

Det er herefter disciplinærnævnets vurdering, at sygeplejerske A handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard i forbindelse med kontrol af s sondes placering klokken 14.

Det er imidlertid disciplinærnævnets opfattelse, at det var under normen for almindelig anerkendt faglig standard, at sygeplejerske A ikke journalførte de kontrolprocedurer, hun foretog forud for indgiften af ernæringen klokken 14, hvilket også fremgår af s instruks.

Disciplinærnævnet finder herefter, at sygeplejerske A handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin journalføring af kontrolproceduren for s sondes beliggenhed forud for indgivelsen af ernæring den 21. januar 2008 klokken 14.

Det fremgår af journalen den 21. januar 2008 kl. 13.00, at påbegyndte lungefysioterapi med PEP-maske. Der var ingen sekretraslen, men han kunne ikke hoste på opfordring.

Den 21. januar 2008 kl. 18.00 fremgår det af journalen, at fik indgivet væske og ernæring i sonden.

Det fremgår ikke af journalen eller ernæringsskemaet, hvem der har givet sondeernæring klokken 18.00.

Sygeplejerske B har i sin udtalelse til sagen anført, at hun ikke kan huske, om havde ophængt sondeernæring på det tidspunkt, hvor hun tilså ham.

Det fremgår imidlertid af den ledende oversygeplejerskes udtalelse af 14. april 2011, at det var sygeplejerske B, der var ansvarlig for indgivelsen af ernæring den 21. januar 2008 kl. 18.

 

Det fremgår som nævnt af intern vejledning fra , at der ved enteral ernæring skal foretages en kontrol af sondens beliggenhed forud for enhver anvendelse af sonden. Ved denne kontrol skal man foretage aspiration af ventrikelindholdet og aflæse pH-værdien, ligesom man skal foretage en stetoskopi, således man indblæser 10 ml luft i sonden, hvorefter der skal høres en karakteristisk klangfuld boblende lyd ved stetoskopi over epigastriet.

Det fremgår ikke af ernæringsskemaet eller sygeplejejournalen, at sygeplejerske B har foretaget den nødvendige kontrolprocedure af sondens beliggenhed forud for indgift af sondeernæring til kl. 18.00.

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at sygeplejerske B burde have gennemført kontrolproceduren i overensstemmelse med vejledningen fra forud for indgiften af sondeernæring klokken 18.

Disciplinærnævnet finder herefter, at sygeplejerske B handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin kontrol af s ernæringssonde den 21. januar 2008 klokken 18 på medicinsk afdeling, .

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at det var relevant, at sygeplejerske B tilkaldte en læge, da fik mavesmerter efter indgivelse af sondeernæringen kl. 18.00.

Den 21. januar 2008 fremgår det videre af journalen, at havde åndenød, og reservelæge F tilså ham derfor. Ved lytteundersøgelse fik hun mistanke om væskeophobning i lungerne (bilat. basal dæmpning), ligesom der var tegn på sekretophobning i luftvejene. Hun undersøgte iltindholdet i blodet, som var 85 %, hvorefter hun ordinerede ilt på næsekateter. Hun ordinerede desuden kontrol af blodtryk, puls, iltmætning og respirationsfrekvens efter en akut røntgenundersøgelse samt ny blodprøve.

Det fremgår af udtalelse fra reservelæge F, at hun informerede den vagthavende reservelæge om og planerne, der var lagt.

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at reservelæge F på relevant vis ordinerede røntgenundersøgelse af s lunger, da hun fik mistanke om væskeophobning, ligesom hun iværksatte relevante undersøgelser af . Endelig er det nævnets vurdering, at det ikke var under normen for almindelig anerkendt faglig standard at lade vagthavende reservelæge følge op på .

Disciplinærnævnet finder herefter, at reservelæge F handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 21. januar 2008.

Det fremgår af journalen, at reservelæge G tilså den 21. januar 2008 kl. 21.20 og vurderede det røntgenbillede af lungerne, som var taget nogle timer tidligere. Reservelæge G konstaterede en væskeansamling i den højre lungesæk og et infiltrat på den højre lunge.

Det fremgår ikke af journalen, at sondens placering var beskrevet.

Det fremgår imidlertid af journalen, at reservelæge G konfererede med den lungemedicinsk vagthavende læge, og det fremgår af udtalelse fra reservelæge G, at denne også bedømte røntgenbilledet. Der blev aftalt udtømning af væsken fra lungesækken den følgende dag.

Det fremgår af udtalelse fra overlæge D, at han var 1. reservelæge på lungemedicinsk afdeling på det pågældende tidspunkt, og at han ikke erindrer at have set det pågældende billede eller have vagt den pågældende dag.

Det fremgår imidlertid af ledende overlæge Hs udtalelse til sagen, at det var 1. reservelæge D, der havde vagt den pågældende dag.

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at forværringen i s tilstand af begge læger blev opfattet som en forværring i den forud bestående lungebetændelse.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at reservelæge Gs skøn ikke lå under normen for almindelig anerkendt faglig standard, idet hun som turnuslæge med beskeden klinisk erfaring kontaktede en ældre og mere erfaren kollega, som heller ikke fattede mistanke til at sonden var fejlplaceret.

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at s røntgenbillede viser en fejlplacering af sonden. Det er imidlertid nævnets opfattelse, at fejlplaceringen i s tilfælde ikke var oplagt, og at det på baggrund af de kliniske oplysninger sammenholdt med røntgenbilledet ikke var under normen for almindelig anerkendt faglig standard, at 1. reservelæge D ikke i forbindelse med henvendelsen fra reservelæge F erkendte, at der var tale om en fejlplacering af ernæringssonden.

Disciplinærnævnet finder herefter at reservelæge G handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 21. januar 2008.

Disciplinærnævnet finder herefter, at 1. reservelæge D handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 2. januar 2008. 

Det fremgår af journalen den 22. januar 2008, at overlæge E tilså om formiddagen. havde tegn på væskeophobning i lungerne (lungestase), og overlæge E ordinerede på denne baggrund vanddrivende medicin i form af injektion Furosemid 40 mg, ligesom han ordinerede fortsat antibiotisk behandling. skulle senere samme dag have foretaget udtømning af væske fra lungesækken på en anden afdeling, og overlæge E vurderede, at dette formentlig kunne bedre s vejrtrækning.

Det fremgår af udtalelse fra overlæge E, at han ved stuegangen ikke fandt tegn på ophobning af sekret (sekretraslen) men derimod bilateral krepitation, og at han ordinerede vanddrivende medicin, fordi han havde mistanke om hjertesvigt.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at det ikke var under normen, at overlæge E på baggrund af undersøgelsen af ikke fik mistanke om, at hans tilstand kunne skyldes, at ernæringssonden kunne være fejlplaceret.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at bilateral krepitation skyldes væske i de mindste luftrum i lungerne og ses ved både betændelse og hjertesvigt.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at det ikke var under normen for almindelig anerkendt faglig standard, at overlæge E ikke efterfølgende personligt så røntgenbillederne, da de var vurderet af den vagthavende læge aftenen forinden og derudover blev beskrevet af en læge på røntgenafdelingen.

Det er herefter disciplinærnævnets vurdering, at det ikke var under normen for almindelig anerkendt faglig standard, at overlæge E ikke personligt så røntgenbilledet af lungerne den 22. januar 2008.

Disciplinærnævnet kan yderligere oplyse, at det er velkendt at perorale fødesonder under tiden bliver fejlplaceret, og at indgift af væske og føde som følge heraf kommer i luftvejene, hvorfor der skal foreligge en instruks for kontrol af sondeplacering og for, hvordan væske- og fødeindgift skal foregå, hvilket også forelå på afdelingen.

Disciplinærnævnet finder herefter at overlæge E handlede i overensstemmelse med normen for almindelig faglig standard ved sin behandling af den 22. januar 2008.

Det fremgår af udtalelse fra assisterende afdelingssygeplejerske C, at hun den 22. januar 2008 vurderede, at var blevet betydelig dårligere respiratorisk, men at hun ikke i løbet af den 21. og 22. januar 2008 havde mistanke om, at hans sonde skulle være fejlplaceret. Hun tolkede derimod s symptomer som forværring af den lungebetændelse, som han i forvejen var i behandling for.

Disciplinærnævnet finder på baggrund af ovenstående, at assisterende afdelingssygeplejerske C ikke handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling og vurdering af den 22. januar 2008.