Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder grundlag for at kritisere overlæge A for hans behandling af <****> den 16. oktober 2007 på afdeling 1, Sygehus 1, jf. autorisationslovens § 17. Det skal desuden indskærpes overfor overlæge A at udvise større omhu i sit fremtidige virke. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder grundlag for at kritisere hjemmesygeplejerske 1 for hendes behandling af <****> den 15. oktober 2007 i hjemmesygeplejen, <****> kommune, jf. autorisationslovens § 17. Det skal desuden indskærpes overfor hjemmesygeplejerske 1 at udvise større omhu i sit fremtidige virke. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere sygeplejerske 2 for hendes behandling af <****> den 15. oktober 2007 på afdeling 1, Sygehus 1, jf. autorisationslovens § 17. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere reservelæge B og overlæge C for deres behandling af <****> den 22. oktober 2007 på afdeling 1, Sygehus 1, jf. autorisationslovens § 17.

Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, som den pågældende har. Disciplinærnævnet har således ved sin afgørelse ikke taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Hændelsesforløb

Den 14. oktober 2007 blev , som var i graviditetsuge 30, indlagt på afdeling 1, Sygehus 1, hvor man diagnosticerede en blodprop i venstre ben.

Den 16.oktober 2007 blev hun udskrevet, og overlæge A ordinerede blodfortyndende medicin, som skulle administreres af hjemmesygeplejen i Kommune som indsprøjtning én gang dagligt.

Han udregnede ifølge journalen den daglig dosis til at være 12.500 enheder, svarende til 150 enh. per kg legemsvægt. Ifølge journalnotat skrev han en recept på: 25 x 0,2 ml x 2. Fragmin lå i sprøjter med 0,2 ml (2.500 enh.) i den ordinerede pakning som indeholdt 25 sprøjter. Ifølge sygeplejejournalen fik recepten med hjem.

Den 15. oktober 2007 kontaktede sygeplejerske 2 hjemmesygeplejen i og aftalte, at behandlingen skulle fortsættes. Sygeplejerske 1, som var vagthavende den dag, modtog beskeden om opgaven.

I de følgende dage gav forskellige hjemmesygeplejersker én sprøjte dagligt, hvilket var 1/5 af det ordinerede.

Den 22. oktober

.

2007 blev igen indlagt på grund af smerter i venstre ben. Ifølge afdelingssygeplejerske 2 blev det aftalt, at fortsat skulle have præparatet Fragmin fra den pakning, der blev benyttet hjemme.

Den 23. oktober 2007 ordineres skanning af benet.

Ifølge journalen havde det lidt bedre den 24. oktober 2007.

En skanning den 25. oktober 2007 viste, at blodproppen var vokset, så den gik op i bækkenets vener, og det blev yderligere opdaget, at den givne Fragmin dosis havde været for lille siden udskrivelsen den 16. oktober 2007.

Den 26. oktober 2007 blev overflyttet til Sygehus 2 med henblik at føde dér, hvor der var et beredskab til at varetage komplikationer i forbindelse med fødslen.

Klagen

Der er klaget over følgende:

·         At ikke modtog en korrekt behandling på Sygehus 1 i perioden fra den 14. til den 25. oktober 2007.

Det er hertil oplyst, at blev indlagt med en stor blodprop i lysken, som var opstået på grund af graviditet. Det er hertil anført, at hun blev sat i behandling med Fragmin og blev udskrevet den 16. oktober 2007. fik herefter store smerter og var sengeliggende. Den 22. oktober 2007 blev hun indlagt igen på grund af smerterne, men fik først skannet sine ben den 25. oktober 2007. har hertil anført, at lægen holdt fast i den allerede besluttede behandling, men det viste sig, at hun havde fået en alt for lille dosis medicin.

 

Nævnets afgørelse af 1. klagepunkt

Overlæge A har overtrådt autorisationslovens § 17 ved sin behandling af den 16. oktober 2007 på afdeling 1, Sygehus 1.

 

Begrundelse

Det fremgår af journalen den 16. oktober 2007, at overlæge A i forbindelse med stuegang noterede, at var i behandling med præparatet Fragmin 150 enheder (IE) på grund af en blodprop i benet (dyb venetrombose). Han ordinerede en recept på 25 gange 0,2 ml gange 2, det vil sige 50 stk. a 0,2 ml i engangssprøjter af samme præparat, samt noterede at styrken fortsat skulle være 12.500 IE dagligt. Videre noterede overlæge A, at blev udskrevet, samt at hun skulle sygemeldes resten af graviditeten.

Det fremgår af overlæge As udtalelse af 19. december 2007, at han noterede, at skulle fortsætte med præparatet Fragmin 150 IE per kilo, det vil sige 12500 IE dagligt.

Nævnet kan oplyse, at der med overlæge As ordination var behandling til 10 dage i s hjem, og at skulle have fem indsprøjtninger om dagen, hvis den rigtige dosis skulle gives.

Det er nævnets opfattelse, at det ikke er i overensstemmelse med normen for den almindelige anerkendte faglige standard at dosere blodfortyndende behandling som 5 indsprøjtninger dagligt, samt at fejltagelsen ligger lige for, når behandlingen doseres i engangssprøjter – nemlig at man kun giver én sprøjte om dagen.

Det er nævnets vurdering, at det var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard, at overlæge A ved udskrivelsen ordinerede fortsat behandling med præparatet Fragmin 150 IE pr. kilo, det vil sige 12500 IE dagligt.

Det er imidlertid nævnets vurdering, at det var væsentligt under normen for almindelig anerkendt faglig standard, at overlæge A ikke på recepten på engangssprøjter a 0,2 ml angav, hvorledes den daglige dosis blev opnået, hvilket medført, at blev betydeligt underbehandlet.

 

På denne baggrund finder nævnet, at overlæge A handlede væsentligt under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 16. oktober 2007 på afdeling 1, Sygehus 1. Det skal desuden indskærpes overfor overlæge A udvise større omhu i sit fremtidige virke.

 

Nævnets afgørelse af 2. klagepunkt

Sygeplejerske 2 har ikke overtrådt autorisationslovens § 17 ved sin behandling af den 15. oktober 2007 på afdeling 1, Sygehus 1.

Begrundelse

Det fremgår af journalen fra Sygehus 1 og sygeplejejournalen den 15. oktober 2007, at den ordinerede dosis Fragmin var 12.500 IE. Forud for udskrivelsen, som var aftalt til den 16. oktober 2007, blev hjemmesygeplejen i kontaktet. Det fremgår videre af sygeplejejournalen, at det var arrangeret, at hjemmeplejen skulle komme den følgende aften for at give præparatet Fragmin, men det fremgår ikke hvilken dosis, der var ordineret.

Det fremgår af sygeplejerske 2s udtalelse til sagen, at hjemmeplejen blev kontaktet per telefon, og at det blev aftalt, at hjemmeplejen dagligt ville give hendes blodfortyndende medicin i hjemmet.

Det er nævnets opfattelse, at det var relevant, at sygeplejerske 2 kontaktede hjemmeplejen med henblik på at sikre, at fik blodfortyndende medicin i hjemmet.

På denne baggrund finder nævnet, at sygeplejerske 2 har handlet i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 15. oktober 2007.

Nævnets afgørelse af 3. klagepunkt

Sygeplejerske 1 har overtrådt autorisationslovens § 17 ved sin behandling af den 15. oktober 2007i hjemmesygeplejen, Kommune.

 

Begrundelse

Det fremgår af sygeplejejournalen fra <***>Kommune den 15. oktober 2007, at var gravid, samt at hun havde fået en blodprop i benet, og at hun på sygehuset var opstartet med præparatet Fragmin en gang daglig. Videre fremgår det, at præparatet skulle gives om aftenen klokken cirka 21.00 første gang den 16. oktober 2007.

Det fremgår af sygeplejerske 1s udtalelse af 12. februar 2008, at hun modtog besked fra sygehuset om, at ville komme hjem, og at hun ville have brug for hjælp til injektion af præparatet Fragmin. Sygeplejerske 1 husker ikke, om der blev oplyst en dosis på præparatet Fragmin, men husker at det skulle gives én gang i døgnet, første gang den 16. oktober 2007 om aftenen. Det fremgår endelig, at hun, ud fra den modtagne besked, planlagde hjemmebesøgene hos i omsorgssystemet Care.

Det er nævnets opfattelse, at sygeplejerskers forpligtigelse til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed omfatter en pligt til at føre ordnede optegnelser om patientens tilstand, pleje- og observationsbehov, således at de efterfølgende sygeplejersker kan udføre en forsvarlig sygepleje.

Det fremgår således også af Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 9229 af 29. april 2005 om sygeplejefaglige optegnelser, at pligten til at vise omhu og samvittighedsfuldhed forudsætter ordnede optegnelser af planlagt og udført sygepleje.

Det er nævnets opfattelse, at det var relevant, at sygeplejerske 1 noterede hvilket præparat samt hvor ofte dette skulle gives, men at sygeplejerske 1 burde have noteret, i hvilken styrke præparatet Fragmin skulle gives og derved have sikret entydighed i ordinationen samt en mulighed for at de behandlende hjemmesygeplejersker kunne have opdaget, at én engangssprøjte ikke var tilstrækkeligt til at opnå den nødvendige dosis.

Det er nævnets vurdering, at det var væsentligt under normen for almindelig anerkendt faglig standard, da sygeplejerske 1, Kommune, den 15. oktober 2007 ikke sikrede sig tydelig dokumentation af den ordinerede Fragmin, som hjemmesygeplejerskerne efterfølgende skulle give medicin efter.

Nævnet finder på den baggrund, at sygeplejerske 1 handlede væsentligt under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 15. oktober 2007 i hjemmesygeplejen, Kommune. Det skal desuden indskærpes overfor sygeplejerske 1 at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Nævnets afgørelse af 4. klagepunkt

Reservelæge B og overlæge C har ikke overtrådt autorisationslovens § 17 ved deres behandling af den 22. oktober 2007 på afdeling 2, Sygehus 1.

 

Begrundelse

Det fremgår af journalen den 22. oktober 2007, at havde pæne farver, at hendes vejrtrækning var upåfaldende, men at hun dog var lidt klattet. Videre fremgår det, at hendes temperatur var målt til 36,6, samt at hendes blodtryk var 132/89 og pulsen var 102. Der var intet unormalt at høre på hendes lunger (St.p. et c.: I.a.) og livmoderen var ikke irriteret. fandtes øm i venstre lyske svarende til området, hvor de dybe vener befinder sig. Hun var også øm i læggen.

Det fremgår af planen i journalen den 22. oktober 2007, at reservelæge B konfererede med overlæge C og herefter ordinerede det smertestillende præparat Ibumetin 400 mg som engangsdosis, samt fortsat præparatet Fragmin 12500 IE dagligt og endelig det smertestillende præparat Pinex 1 g fire gange dagligt. Det fremgår videre, at var blevet indlagt på afdeling 3 via gynækologisk ambulatorium, men at hun blev videreoverført til afdeling 2. var blevet scannet på gynækologisk ambulatorium, hvor barnet fortsat fandtes at trives fint.

Det fremgår sidst i reservelæge Bs journalnotat, at de sidste dage havde haft vedvarende ondt i venstre lyske, og at hun ikke havde kunnet sove ret meget. Det fremgår videre, at hun havde fået verificeret en dyb venetrombose (DVT) den 14. oktober 2007 og at hun var blevet sat i behandling for dette. Som noget nyt havde fået kvalme og opkastninger, hendes afføring var normal, og der var ingen åndenød eller brystsmerter. blev indlagt med smerteproblematik.

Det fremgår af reservelæge Bs udtalelse af 6. maj 2008, at hun sikrede sig, at fik den rette medicindosis, og at hun derefter ordinerede 12500 IE af præparatet Fragmin dagligt.

Det fremgår af overlæge Cs udtalelse af 4. september 2009, at hun den 22. oktober 2007 blev kontaktet af sin forvagt B, som fortalte, at var blevet undersøgt og derefter indlagt, samt at hun var i behandling for en blodprop (dyb venetrombose, DVT). Reservelæge B fortalte, at netop var konfereret med afdeling 3, og at hun var i den relevante og sufficiente behandling med præparatet Fragmin 12500 IE dagligt. Videre fremgår det, at det blev oplyst, at var indlagt med henblik på smertebehandling, og reservelæge B valgte at indlægge på afdeling 4, fordi der ikke var plads i afdeling 3.

Det fremgår videre af overlæge Cs udtalelse til sagen, at hun senere på dagen tilså , og at smerterne var uforandrede fra indlæggelsen, og hun ordinerede den smertebehandling, der var planlagt ved indlæggelsen.

Det er nævnets opfattelse, at reservelæge B og overlæge C foretog en relevant behandling af , da hun blev indlagt med henblik på smertebehandling. Begge læger vidste, at havde en dyb venetrombose, som hun var i behandling for, og reservelæge B havde, så vidt muligt, sikret sig, at fik den rette dosis. Det er således nævnets opfattelse, at der ikke var grund til at scanne s ben.

På denne baggrund finder nævnet, at reservelæge B og overlæge C har handlet i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved deres behandling af den 22. oktober 2007.

Offentliggørelse

Denne afgørelse vil i medfør af klage- og erstatningslovens § 17 og § 3, stk. 1, nr. 2, i bekendtgørelse nr. 1445 af 15. december 2010 om offentliggørelse af afgørelser m.v. i klage- og tilsynssager på sundhedsområdet blive offentliggjort på

www.sundhed.dk

og Patientombuddets hjemmeside

www.patientombuddet.dk

med angivelse af titel, navn og autorisationsID, for så vidt angår overlæge A og sygeplejerske 1. Patientens navn og alle andre navne, herunder stednavne og navne på sygehuse og afdelinger vil blive anonymiseret ved offentliggørelsen.