Klage over afbrydelse af overvågning af fosterets tilstand i en kritisk fase under fødslen

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder grundlag for at kritisere jordemoder A for hendes behandling af <****> den 17. november 2009 på fødeafdelingen, <****>, da jordemoderen har overtrådt autorisationslovens § 17. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere sygeplejer-ske B for hendes behandling af <****> den 31. juli 2009 på gynækologisk-obstetrisk afdeling, <****>, da sygeplejersken ikke har overtrådt autorisationslovens § 17. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere afdelings-læge C for hendes behandling af <****> den 17. november 2009 på fødegangen, <****>, da afdelingslægen ikke har overtrådt autorisationslovens § 17.

Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, som den pågældende har. Disciplinærnævnet har således ved sin afgørelse ikke taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Klagen

Der er klaget over følgende:

·       At ikke modtog en korrekt behandling på gynækologisk afdeling, , i perioden fra den 31. juli til den 17. november 2009.

Det er hertil blandt andet anført, at ved graviditetsundersøgelse den 31. juli 2009 fik foretaget en misdannelsesscanning, hvor man fandt moderkagen liggende dybt på livmoderens forvæg. Det er videre anført, at der ikke blev fulgt op på dette fund. Det er endelig anført, at moderkagen løsnede sig under fødslen den 17. november 2009, og at fødte ved akut kejsersnit, hvor lægerne skar direkte ind i moderkagen.

Begrundelse

Disciplinærnævnet har, med mindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Begrundelse for afgørelse klagen

Sygeplejerske Bs skanning af den 31. juli 2009

Den 31. juli 2009 fik foretaget en gennemskanning af fosteret (misdannelsesskanning). Skanningen blev foretaget af sygeplejerske B, der fandt, at moderkagen (placenta) lå dybt på forvæggen, det vil sige langt nede på livmoderens forvæg, men fri af livmodermunden (orificium).

Disciplinærnævnet kan oplyse, at en moderkage i løbet af en graviditet aldrig bevæger sig nedad, og derfor vil moderkagen ikke senere i graviditeten kunne komme til at ligge foran livmodermunden.

Det er på denne baggrund disciplinærnævnets vurdering, at der ikke var grund til at iværksætte yderligere kontrol i løbet af graviditeten.

Det er videre disciplinærnævnets vurdering, at det var relevant, at sygeplejerske B beskrev, at moderkagen lå dybt på forvæggen, idet dette er en væsentlig oplysning, hvis der bliver tale om en fødsel ved kejsersnit.

På baggrund af ovennævnte finder disciplinærnævnet samlet, at sygeplejerske B handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af .

Jordemoder As behandling af ved fødslen den 17. november 2009

Den 17. november 2009 kl. 2.30 overtog jordemoder A den jordemoderfaglige observation, pleje og behandling ved s fødsel. var 32 år og førstegangsgravid i graviditetsuge 37+0.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at en normal graviditet varer 40 uger, og at en graviditetslængde regnes for at være normal og "til tiden", når den gravide har passeret 37+0 uger.

Den 17. november 2009 kl. 2.30 henvendte sig på fødegangen med vandafgang fra kl. 21.30 og veer fra kl. 1.20. Jordemoder A tog imod og undersøgte hende. Jordemoder A konstaterede en fin hjertelyd på barnet, fandt at var fem cm åben, og beskrev fostervandet som klart/blodtilblandet.

Disciplinærnævnet har noteret sig, at var knapt til termin, da vandet gik.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at blodtilblandet fostervand ofte ses, hvis fødslen skrider hurtigt fremad, fordi livmoderhals- og mund udvider sig hurtigt, og der springer nogle små blodkar i vævet. Det kan dog også være et advarselstegn om, at det bløder andre steder fra, for eksempel moderkagen i livmoderen.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at ved dybt sæde af moderkagen er blodtilblandet fostervand en alarmklokke.

Det fremgår af jordemoder As partshøringssvar, at når hun har beskrevet fostervandet som klart/blodtilblandet, så mener hun klart fostervand blandet med normal tegnblødning.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at tegnblødning er slim med gammelt blod iblandet. Tegnblødning foregår typisk inden fødslen eller i starten af fødslen.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at der sjældent vil være tegnblødning, når livmodermunden er fem cm åben, som i dette tilfælde.

Det er videre disciplinærnævnets vurdering, at et notat om, at fostervandet er klart/blodtilblandet ikke er en dækkende beskrivelse af en tegnblødning.

Disciplinærnævnet finder ikke grundlag for at tilsidesætte oplysningerne i journalen. Dette skyldes, at journalnotatet er skrevet i umiddelbar tilknytning til forløbet den 17. november 2009 og således på et tidspunkt, hvor der endnu ikke var klaget over behandlingen.

Kl. 2.34 påsatte jordemoder A en CTG i den hensigt at overvåge det ufødte barns velbefindende. CTG'en er ikke beskrevet udover kl. 3.09, hvor det fremgår, at jordemoder A fjernede (sep.) CTG'en og planlagde at påsætte den igen efter lavement. Hun havde ikke fundet basislinien, som hun fandt var svær at bestemme.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at CTG står for kardiotokograf, som er et apparat, der kan måle fosterets hjertefrekvenser og moderens veer. Overvågning med CTG foregår på den måde, at barnets puls registreres med et lille ultralydsapparat på moderens mave eller en lille elektrode på barnets hoved (caput-elektrode). Veerne registreres med en vemåler på moderens mave. Apparatet udskriver kurven over barnets puls og veerne.

Basislinien på fostrets pulskurve fra CTG målingen er den linie, som løber igennem kurven, når man ser bort fra de større udsving. Basisliniens niveau udtrykker den gennemsnitlige fosterhjerte-frekvens eller med andre ord fostrets puls. Den normale pulskurve ligger mellem 110 og 150. Ligger pulskurven under 110, taler man om ”bradycardi”, og ligger pulskurven over 150, taler man om ”tachycardi”. Årsagen til begge dele kan være akut indsættende iltmangel hos fostret (asfyxi).

Decelerationer er dyk i fosterets puls. Man skelner mellem tidlige decelerationer (kommer før eller samtidig med en ve), og sene decelerationer (kommer efter en ve). Accelerationer er små stigninger i fostrets puls, hvilket er normalt. Variabilitet i kurven vil sige, om der hele tiden er små udsving. Kurven må ikke være flad. Nedsat variabilitet er ikke umiddelbart et faretegn, idet en af de hyppigste årsager til nedsat variabilitet er, at barnet sover, og at man kan vække barnet ved at puffe til maven eller drikke koldt vand, og så vågner fostret, og variabiliteten på CTG kurven bliver igen varieret.

Disciplinærnævnet har til brug for sin vurdering af sagen haft lejlighed til at gennemse CTG-udskriften. Det er nævnets vurdering, at basislinien på CTG-udskriften ikke er svær at finde, og at den ligger på 140-150. Basislinien har i øvrigt en nedsat "beat to beat" (udsving mellem pulsslagene), svarende til en indskrænket variationsbredde og tvivlsomme accelerationer.

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at hvis der ikke forekommer accelerationer på en CTG, skal man fortsætte registreringen, indtil der er sikre accelerationer og en normal variationsbredde på over 5 slag pr. minut (bpm).

Det er derfor disciplinærnævnets vurdering, at jordemoder A ikke burde have taget CTG'en af , mens der forelå en afvigende CTG.

Det er videre disciplinærnævnets vurdering, at når jordemoder A fandt, at basislinien var svær at finde, så burde hun ikke have taget CTG’en af, før hun var sikker på tolkningen af CTG’en. Alternativt burde jordemoder A have tilkaldt en anden, der kunne tolke CTG’en, før hun tog den af.

Kl. 3.19 fik brusebad og kl. 3.26 karbad. Jordemoder A konstaterede fin hjertelyd over et minut.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at der skal lyttes til fosterhjertet i mindst et minut for at kunne danne sig et skøn over barnets velbefindende.

Disciplinærnævnet kan videre oplyse, at CTG ikke kan anvendes i et badekar på grund af elektronikken.

Kl. 3.50 var fortsat i badekar. Jordemoder A lyttede hjertelyd på 12-12-13.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at hvert tal svarer til antal hjerteslag over 5 sekunder, det vil sige 12+12+13 er 37 hjerteslag på 15 sekunder. Det svarer til 148 slag pr. minut.

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at hjertelyden kl. 3.50 var inden for normalområdet.

Det er dog disciplinærnævnets vurdering, at jordemoder A ikke burde have lagt , der havde blodtilblandet fostervand og afvigende CTG, i brusebad samt badekar, idet jordemoder A dermed ikke kunne fortsætte overvågningen med CTG.

Kl. 3.55 ønskede smertelindring i form af en epiduralblokade, og hun kom derfor op af badekarret.

Kl. 3.57 påsatte jordemoder A CTG.

Disciplinærnævnet har noteret sig, at jordemoder A ikke beskrev CTG'en, da hun påsatte den igen, og at CTG'en ikke er beskrevet i perioden fra kl. 3.57 til kl. 4.26.

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at en CTG bør beskrives en gang i timen ved normale CTG'er og oftere ved afvigende CTG'er.

Det fremgår af jordemoder As partshøringssvar, at hun først vurderede CTG’en som patologisk kl. 4.26, da hun tilkaldte obstetrisk forvagt. Desuden mener hun ikke, at CTG’en kunne have været klassificeret meget tidligere end kl. 4.26. Efter STAN terminologien skal der være kørt CTG i 20 minutter, før det er muligt at klassificere en CTG, så længe der ikke er tale om en præterminal CTG.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at STAN-systemet (ST-ANalyse), der er et supplement til CTG, kombinerer vanlig CTG teknologi med analyse af fosterets Ekg. STAN er baseret på, at Ekg´ets ST-interval hos fostre ganske som hos voksne afspejler hjertemuskulaturens funktion i forbindelse med belastning og eventuel iltmangel. STAN skal køre i 20 minutter på en normal CTG under fødslen, før den kan anvendes til at klassificere en CTG.

Det er imidlertid disciplinærnævnets vurdering, at CTG’en i dette tilfælde var afvigende allerede kl. 3.57, da den blev sat på igen. Forudsætningerne for at anvende STAN var dermed ikke til stede, og jordemoder A burde ikke have ventet yderligere med at beskrive CTG’en.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at jordemoder A burde have beskrevet og handlet på den afvigende og patologiske (ilttruet) CTG.

Kl. 4.26 beskrev jordemoder A CTG'en med en basislinie på 160 bpm. (tachycard), indskrænket variabilitet og uden accelerationer. Hun fandt desuden ukomplicerede, variable decelerationer. Jordemoder A mistænkte en præterminal CTG (et svært truet barn) og tilkaldte derfor den vagthavende læge.

Kl. 4.27 fandt jordemoder A, at havde rigeligt med blødning, og at livmodermunden var 7 cm åben.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at frisk blødning kan være tegn på moderkageløsning.

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at der ikke bør være rigelig blødning på dette tidspunkt i en fødsel.

Disciplinærnævnet har noteret sig, at jordemoder A ikke foretog notater om livmoderens vearbejde, stramhed af livmoderen samt styrken eller arten af smerter under fødslen.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at ved normale veer skal der være en blød livmoder i vepausen. Ved randløsning af moderkagen kan livmoderen derimod være stram i vepausen.

Det fremgår af jordemoder As partshøringssvar, at det var først kl. 4.35, hvor der var mistanke om løsning af moderkagen (placentaløsning), og obstetrisk forvagt beskrev, at der var smerter mellem veerne, at det ville være relevant at beskrive livmoderens vearbejde, spænding og smerter, idet der ikke var nogen mistanke tidligere.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at observationer af livmoderens vearbejde, stramhed af livmoderen samt styrken eller arten af smerter under fødslen kunne have indikeret tegn på moderkageløsning og burde, sammenholdt med det tidligere beskrevne blodtilblandede fostervand, have givet jordemoder A anledning til intensiveret overvågning af s ufødte barn. Dette barn var i forvejen potentielt mere sårbart, idet fødslen gik i gang tre uger før tid. Derfor burde jordemoder A have observeret og beskrevet veernes art og styrke, samt smerter i vepausen, for at kunne afgøre, om der var tale om et normalt eller afvigende vemønster.

På baggrund af ovennævnte finder disciplinærnævnet samlet, at jordemoder A handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af .

Afdelingslæge C behandling af ved fødslen den 17. november 2009

Disciplinærnævnet kan oplyse, at løsning af moderkagen kan ske, uanset hvor i livmoderhulen, moderkagen er placeret, og har således ikke nogen særlig relation til den lavtsiddende moderkage på forvæggen af livmoderen.

Den 17. november 2009 kl. 4.35 blev afdelingslæge C tilkaldt til s fødsel. Der var rigelig blødning og smerter mellem veerne. Det blev forsøgt at tage en blodprøve fra barnets skalp med henblik på bestemmelse af surhedsgraden i barnets blod, men det kunne ikke lade sig gøre. Da der var klinisk mistanke om løsning af moderkagen (placentaløsning), blev der ordineret (rp.) akut kejsersnit (rødt sectio).

Disciplinærnævnet kan oplyse, at under fødslen har man på nogle fødesteder mulighed for at tage en såkaldt skalp-pH. Når fødslen er så langt fremskreden, at man har mulighed for at nå fostrets hoved gennem skeden, kan man tage en meget lille blodprøve fra en af blodårerne på fostrets hoved. Af denne blodprøve får man en pH-værdi, som angiver surhedsgraden i fosterets blod. Denne værdi kan fortælle noget om, hvor meget ilt fostret har modtaget fra moderkagen under fødslen.

Kl. 5.02 påbegyndte afdelingslæge C kejsersnittet.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at når man foretager kejsersnit med moderkagen i den position, som det var kendt, at s moderkage havde, så er man nødt til at gå tværs igennem moderkagen for at komme ind til barnet.

Afdelingslæge C havde besværligheder med at forløse barnet, og der kom derfor udrifter i livmoderen, som efter barnets forløsning måtte sys med assistance af en tilkaldt overlæge.

Det er dog disciplinærnævnets vurdering, at kejsersnittet i henhold til operationsbeskrivelsen blev udført i overensstemmelse med almindeligt anerkendte kirurgiske principper.

På baggrund af ovennævnte finder disciplinærnævnet samlet, at afdelingslæge C handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af .