Klage over sygeplejerskers beregning af medicin alene ud fra lægemiddelbeskrivelsen

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere sygeplejerske 1 for hendes behandling i forbindelse med udregning af dosering af Velcade til <****> den 2. april 2007 på afdeling 1, Sygehus 1, jf. autorisationslovens § 17. Det skal desuden indskærpes overfor sygeplejerske 1 at udvise større omhu i sit fremtidige virke. Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere sygeplejerske 2 for hendes behandling i forbindelse med udregning af dosering af Velcade til <****> den 2. april 2007 på afdeling 1, Sygehus 1, jf. autorisationslovens § 17. Det skal desuden indskærpes overfor sygeplejerske 2 at udvise større omhu i sit fremtidige virke. Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere læge A for hans behandling af <****> den 2. april 2007 på afdeling 1, Sygehus 1, jf. autorisationslovens § 17. Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere overlæge B for hendes behandling af <****> den 3. april 2007 samt fra den 7. april til den 8. maj 2007 på afdeling 1, Sygehus 1, jf. autorisationslovens § 17. Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere overlæge C, afdeling 2, Sygehus 2, for hans behandling af <****> den 2. og den 3. april 2007 samt fra den 7. april til den 8. maj 2007 på afdeling 1, Sygehus 1, jf. autorisationslovens § 17.

Hændelsesforløb

, der havde en stofskiftesygdom, fik i 2003 konstateret knoglemarvskræft, som blev behandlet med god effekt. I efteråret 2006 fik igen konstateret knoglemarvskræft, som fra den 27. februar 2007 blev behandlet med det celledræbende middel Velcade. Efter aftale mellem overlæge B, afdeling 1, Sygehus 1, og overlæge C, der var s kontaktlæge på afdeling 2, Sygehus 2, modtog Velcade-infusion én gang ugentlig på Sygehus 1 og én gang ugentlig på Sygehus 2.

Den 30. marts 2007 skulle have haft behandling med Velcade på Sygehus 1, men da han ikke havde Velcade med sig hjem fra Sygehus 2, måtte behandlingen udskydes, indtil afdeling 1, Sygehus 1 havde fået Velcade hjem.

Den 2. april 2007 mødte på Sygehus 1 til Velcade-behandling, som var den sidste dosis i den anden serie af behandlingen. På grund af konstateret lav blodprocent tog læge A telefonisk kontakt med overlæge C, afdeling 2, Sygehus 2, der vurderede, at skulle have sin vanlige dosis Velcade.

Sygeplejerske 1 gav infusionen med Velcade. Efter behandlingen blev sygeplejersken opmærksom på, at hun havde taget fejl og givet 3,5 mg Velcade i stedet for ordineret dosis 2,2 mg Velcade.

Læge A tog kontakt til overlæge C, der informerede om, at man ved overdosering risikerede fald i antallet af røde blodplader. blev herefter indlagt i et døgn til observation for bivirkninger efter fejldoseringen.

Den 3. april 2007 udskrev overlæge B, afdeling 1, Sygehus 1, , da han var velbefindende og med en blodprocent på 6,1 og et blodpladetal på 48. Hun ordinerede blodprøver ambulant i de følgende dage.

Den 10. april 2007 besluttede overlæge B i henhold til konference med overlæge C, at kunne modtage hele den tredje serie Velcade, det ville sige 4 behandlinger, ambulant på afdeling 1, Sygehus 1, med start den 13. april 2007 og med vanlig fokusering på nødvendige blodprøver, forud for ordination af Velcade, samt vurdering af behandlingen af s stofskiftesygdom.

Den 27. april 2007 blev indlagt via sin ret til åben indlæggelse på afdeling 1, Sygehus 1, på grund af tiltagende dårlig almentilstand.

Den 28. april 2007 og de følgende dage tilså overlæge B og bemærkede, at han fremtrådte betydeligt ændret i forhold til tidligere med stort vægttab, alment svækket, hjernemæssig træg med psykose-lignende episoder og med betydelig nyrepåvirkning, men uden for højt eller for lavt kalkindhold i blodet. fik tilført væske og blev undersøgt med henblik på infektion, ligesom han blev undersøgt med henblik på årsag i centralnervesystemet. Overlæge B konfererede løbende med overlæge C med henblik på afklaring af årsag til tilstanden.

Den 8. maj 2007 overflyttede overlæge B til afdeling 2, Sygehus 2.

afgik ved døden den 22. maj 2007.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1. At ikke modtog en korrekt behandling på Sygehus 1 den 2. og 3. april 2007.

Det er hertil oplyst, at blev oplyst om, at man havde givet ham en overdosis Velcade. Videre er det oplyst, at man fra hospitalets side ville beholde til observation, og at han blev udskrevet den følgende dag uden konstaterede følgevirkninger. Det er i den forbindelse oplyst, at ikke fik indre blødninger, men at hans nyrer blev yderligere belastede.

2. At ikke modtog en korrekt behandling på Sygehus 1 i perioden fra den 7. april til den 8. maj 2007.

Det er hertil oplyst, at mødte til kontrol og behandling på Sygehus 1, men at han blev mere og mere konfus og fysisk svag. Der er videre oplyst, at han blev indlagt den 27. april 2007, idet han havde alt for høje nyretal og kalciumtal. Endvidere er det oplyst, at ikke blev overflyttet til Sygehus 2. Den 8. maj 2007 skulle han til planlagt kontrol på Sygehus 2, og her besluttede man at indlægge ham. Den planlagte behandling blev dog udsat, idet var så svag, og han døde den 22. maj 2007.

Nævnets afgørelse af 1. klagepunkt

Sygeplejerske 1 har overtrådt autorisationslovens § 17 ved sin behandling i forbindelse med udregning af dosering af Velcade til den 2. april 2007 på afdeling 1, Sygehus 1, jf. autorisationslovens § 17. Det skal desuden indskærpes overfor sygeplejerske 1 at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Sygeplejerske 2 har overtrådt autorisationslovens § 17 ved sin behandling i forbindelse med udregning af dosering af Velcade til den 2. april 2007 på afdeling 1, Sygehus 1, jf. autorisationslovens § 17. Det skal desuden indskærpes overfor sygeplejerske 2 at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Læge A har ikke overtrådt autorisationslovens § 17 ved sin behandling af den 2. april 2007 på afdeling 1, Sygehus 1, jf. autorisationslovens § 17.

Overlæge B har ikke overtrådt autorisationslovens § 17 ved sin behandling af den 3. april 2007 på afdeling 1, Sygehus 1, jf. autorisationslovens § 17.

Overlæge C, afdeling 2, Sygehus 2, har ikke overtrådt autorisationslovens § 17 ved sin behandling af den 2. og den 3. april 2007 på afdeling 2, Sygehus 2, jf. autorisationslovens § 17.

Begrundelse

Af sygeplejejournalen den 2. april 2007 fremgår det, at der blev taget kontakt til overlæge C med henblik på, om behandlingen kunne gives. Selv om blodprocenten (hgb) var 5,6, kunne behandling gives, idet der blot skulle gives 2 portioner blod (SAG-M) næste dag. Kl. 13.15 blev saltvandstilskud (NaCL) opstartet med 400 ml over 30 minutter, hvorefter der blev givet Velcade og efterskyllet med 100 ml NaCL. Det fremgår herefter, at sygeplejersken efterfølgende opdagede, at der var givet 3,5 mg Velcade i stedet for 2,5 mg, og at hun straks derefter kontaktede en læge.

Det fremgår af udtalelse til sagen fra sygeplejerske 1, at hun tog standardplejeplanen og præparatbeskrivelsen med ud i medicinrummet. Sygeplejerske 1 og sygeplejerske 2 læste præparatbeskrivelsen igennem og talte om, hvordan præparatet skulle gives. Sygeplejerske 1 hæftede sig ved, at der var anført 3,5 mg både i præparatbeskrivelsen og i standardplejeplanen. Sygeplejerske 1 gik ind til og informerede ham om, at begge sygeplejersker ville være derinde under behandlingen, og at de havde kontrolleret det hele flere gange. Idet sygeplejerske 1 afsluttede behandlingen, var der pludselig noget, der sagde hende, at hun skulle gennemgå journalen for at tjekke, om der var et flowsheet (skema til behandling med kemoterapipræparat), som skulle ligge i et lyserødt chartek i journalen. Sygeplejersken bladrede rundt i journalen, hvor hun ind i mellem nogle andre papirer fra Sygehus 2 fandt et flowsheet liggende løst. Af det fundne flowsheet fremgik, at dosis var 2,2 mg, og sygeplejersken blev herefter opmærksom på, at der i standardplejeplanen stod, at medicinen kom i hætteglas á 3,5 mg.

Det fremgår af udtalelse til sagen fra sygeplejerske 1, at hun omgående informerede læge A om, at hun havde taget fejl og givet 3,5 mg Velcade, det vil sige et helt hætteglas, i stedet for den ordinerede dosis 2,2 mg Velcade. Lægen og sygeplejersken gennemgik præparatbeskrivelsen for at se, om der stod noget om overdosering, hvorefter lægen kontaktede overlæge C, afdeling 2, Sygehus 2.

Det fremgår af udtalelse til sagen fra sygeplejerske 2, at sygeplejerske 1 bad hende kontrollere sin udregning og ophældning. Sygeplejerske 1 gennemgik mundtligt, hvad hun havde foretaget sig, og sygeplejerske 2 gennemså beregningen og bekræftede, at det så rigtigt ud. Sygeplejerskerne tilkaldte en læge umiddelbart efter, at fejldoseringen var blevet opdaget.

Nævnet kan oplyse, at i de tilfælde, hvor der fejldoseres, skal sygeplejersken altid kontakte lægen og sammen med ham beslutte hvilke foranstaltninger, der skal sættes i værk hos den pågældende patient for at mindske patienten risiko for komplikationer.

Det er nævnets vurdering, at sygeplejerske 1 og sygeplejerske 2, efter at have konstateret fejlmedicineringen af , gjorde det fornødne, idet de uden ophold kontaktede en læge.

Nævnet har lagt vægt på, at sygeplejerske 1 og sygeplejerske 2, som begge deltog i udregningen af dosis den 2. april 2007, gav en dosis på 3,5 mg Velcade i stedet for den ordinerede dosis på 2,2 mg Velcade.

Nævnet kan oplyse, at ingen medicin må gives af en sygeplejerske uden en ordination fra en læge. Denne ordination kan stå i journalen, på medicinskema, i flowsheet, eller i det elektroniske system, man anvender på den pågældende afdeling. Derfor er det ikke tilstrækkeligt at læse præparatbeskrivelsen, da den ikke indeholder angivelse af en præcis dosering til en bestemt patient, men forklarer, hvordan præparatet virker, hvordan det skal gives, og eventuelle bivirkninger. Sygeplejersken må derfor finde den ordinerede dosis et andet sted i journalen eller i medicinskemaet. Hvis det ikke er muligt for sygeplejersken at finde den korrekte dosis, præparatet skal gives i, må hun kontakte en læge, således hun kan få den præcise dosis. Sygeplejersken må ikke selv ordinere eller beregne dosis.

Det er nævnets vurdering, at det af hensyn til patientsikker­heden er afgørende, at der i forbindelse med medicingivning m.v., foretages den rette udregning af dosis.

Det er nævnets vurdering, at sygeplejerske 1 og sygeplejerske 2 ikke undersøgte journaloplysningerne tilstrækkeligt eller kontaktede en læge med henblik på konstatering af den korrekte dosis Velcade til den 2. april 2007.

Af partshøringssvar fra sygeplejerske 1 og sygeplejerske 2 fremgår, at sygeplejerskerne ikke havde flowsheet med ud i medicinrummet, men at begge sygeplejerskerne havde læst s journal og havde noteret sig, at skulle have 2,2 mg Velcade. Sygeplejerske 1 og sygeplejerske 2 anfører videre, at det var en fejl, at den sete ordination ikke blev medbragt i medicinrummet, men at årsagen til, at der blev trukket for meget medicin op og givet for meget medicin, er uvis. 

På baggrund af de tidligere oplysninger til sagen er det dog fortsat nævnets vurdering, at sygeplejerske 1 og sygeplejerske 2 ikke kendte ordinationen på de 2,2 mg Velcade, da de på baggrund af præparatbeskrivelsen beregnede Velcade dosis til 3,5 mg.

Det er derfor nævnets vurdering, at det var væsentligt under normen for almindelig anerkendt faglig standard, at sygeplejerske 1 og sygeplejerske 2 foretog beregning af dosis Velcade på baggrund af præparatbeskrivelsen den 2. april 2007.

Nævnet finder på denne baggrund, at sygeplejerske 1 handlede væsentligt under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved selv at udregne af doseringen af Velcade til den 2. april 2007 på afdeling 1, Sygehus 1. Det skal desuden indskærpes overfor sygeplejerske 1 at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Nævnet finder på denne baggrund, at sygeplejerske 2 handlede væsentligt under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved selv at udregne doseringen af Velcade til den 2. april 2007 på afdeling 1, Sygehus 1.Det skal desuden indskærpes overfor sygeplejerske 2 at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Af journalen den 2. april 2007 fremgår, at læge A kontaktede overlæge C, Sygehus 2, som oplyste, at skulle observeres på sygehuset. Det fremgår videre, at der om aftenen skulle foretages blodprøveundersøgelser for hvide blodlegemer (leukocytter), blodprocent og røde blodlegemer (trombocytter), og at der dagen efter skulle optransfunderes med 2 portioner blod. Det fremgår endelig, at der på grund af for højt kalium blev suppleret med 1 liter saltvand.

Det fremgår af udtalelse til sagen fra læge A, at han kontaktede overlæge C efter, at han var blevet informeret af en sygeplejerske om, at der ved en fejl var blevet givet 3,5 mg Velcade i stedet for 2,2 mg Velcade til . Overlæge C informerede læge A om, at der ved overdosering var risiko for fald i trombocyttallet, og at derfor skulle blive på afdelingen til observation med henblik på blodprøvekontrol og eventuel optransfusion med blod eller trombocytter ved behov. Det fremgår videre, at læge A indlagde , samt at ovennævnte plan blev fulgt.

Nævnet kan oplyse, at i de tilfælde, hvor der fejldoseres, skal der træffes beslutning om, hvilke foranstaltninger, der skal sættes i værk hos den pågældende patient for at mindske patienten risiko for komplikationer.

Nævnet kan endvidere oplyse, at bivirkninger til Velcade kan være påvirket knoglemarvsfunktion, hvilket viser sig ved lav blodprocent, lave blodplader og lave hvide blodlegemer. Desuden påvirkning af elektrolytter og levertal samt symptomer i form af tendens til lavt blodtryk ved stillingsskifte (ortostatisk hypotension), åndenød og nervebetændelse (perifer neuropati). Ved overdosering vil det derfor være relevant at observere patienten 1 døgns tid på hospitalet samt jævnligt at kontrollere blodprøver, specielt med hensyn til udvikling af lave blodplader.

Det er nævnets vurdering, at læge A reagerede relevant ved oplysningen om fejlmedicineringen af , idet han uden ophold kontaktede overlæge C, samt at han herefter på relevant vis foretog relevante observationer og behandling for at mindske s risiko for komplikationer.

Nævnet finder på denne baggrund, at læge A handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 2. april 2007 på afdeling 1, Sygehus 1.

Af journalen den 2. april 2007 om aftenen fremgår det, at der blev ordineret blodtransfusion med 2 portioner SAG-M aften og nat samt 2 portioner SAG-M den følgende morgen.

Af journalen den 3. april 2007 fremgår det, at overlæge B fandt, at der ikke var indikation for yderligere blodtransfusion, idet var velbefindende, han havde hgb på 6,1, ligesom hans trombocyttal var faldet til 48 fra 69 dagen før. Idet der muligvis kunne komme yderligere fald inden for de kommende dage, ordinerede overlægen blodprøveundersøgelser de følgende 3 dage. Overlægen noterede i den forbindelse, at såfremt der kunne ses en begyndende stigning i trombocyttallet, var det ikke nødvendigt med yderligere blodprøvekontroller, inden skulle til behandling igen den 12. april 2007. Overlæge B udskrev herefter den 3. april 2007.

Det fremgår af udtalelse til sagen fra overlæge B, at hun sammen med overlæge C grundigt havde overvejet, om man kunne tilbyde at give Velcade-behandlingen på Sygehus 1, og at det blev vurderet, at afdeling 1, Sygehus 1, var kompetente til at kunne give denne behandling. Overlæge B havde en kopi af Sygehus 2s instruktion vedrørende Velcade kombineret med produktresumeet. Derudover havde et stort ønske om at kunne få behandlingen lokalt frem for at skulle rejse frem og tilbage til Sygehus 2. 

Det fremgår videre af udtalelsen til sagen fra overlæge B, at hun vurderede, at ikke udviklede nogle af de frygtede komplikationer efter fejldoseringen den 2. april 2007.

Det er nævnets vurdering, at overlæge B foretog relevant observation, undersøgelse og ordination af blodprøveundersøgelse med henblik på opfølgning af fejldoseringen af , og at det var relevant, at overlægen udskrev den 3. april 2007.

Nævnet finder på denne baggrund, at overlæge B handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 3. april 2007 på afdeling 1, Sygehus 1.

Nævnets afgørelse af 2. klagepunkt

Overlæge B har ikke overtrådt autorisationslovens § 17 ved sin behandling af fra den 7. april til den 8. maj 2007 på afdeling 1, Sygehus 1.

Overlæge C, afdeling 2, Sygehus 2, har ikke overtrådt autorisationslovens § 17 ved sin behandling af samt fra den 7. april til den 8. maj 2007 på afdeling 1, Sygehus 1, jf. autorisationslovens § 17.

Begrundelse

Af journalen den 7. april 2007 fra afdeling 1, Sygehus 1, fremgår det, at der ved blodprøvekontrol blev målt trombocytter 51 og leukocytter 7,7

Af journalen den 10. april 2007 fremgår det, at overlæge B via fax modtog Sygehus 2s notat af samme dato samt behandlingsplan.

Af journalen fremgår det endvidere, at fik Velcade-behandlinger, som planlagt, på afdeling 1, Sygehus 1, den 13., den 17., den 20. og den 24. april 2007.

Af journalen den 27. april 2007 fremgår det, at blev indlagt på afdeling 1, Sygehus 1, idet han over de sidste 2 måneder havde haft et vægttab på 20 kg, var almindelig afkræftet og havde smerter i ryggen og tendens til svimmelhed uden feber (afebril). havde desuden haft løs mave den sidste måneds tid samt opkastninger.

Af journalen den 28. april 2007 fremgår det, at overlæge B fandt, at var betydeligt ændret i forhold til tidligere, idet han virkede hjernemæssigt (cerebralt) besynderlig og hans hukommelse synes at være blevet langt dårligere. Overlæge B fandt endvidere, at havde en vedvarende blodmangel (anæmi) trods blodtransfusion kombineret med, at han var noget elektrolytderangeret, det vil sige, at hans væskebalance var påvirket.

Af journalen den 1. maj 2007 fremgår det, at overlæge B noterede, at analysen af den sidste urin fra ultimo april måned 2007 viste, at der var tydelig forværring (progression)

og tegn på, at Velcade-behandlingen ikke havde haft nogen effekt hidtil. Det fremgår videre, at først skulle til ny planlagt Velcade-behandling på afdeling 2, Sygehus 2, den 8. maj 2007. Overlæge C blev kontaktet og anbefalede, at der med henblik på undersøgelse for celler og protein blev taget en rygmarvsprøve (lumbalpunktur).

Af journalen den 3. maj 2007 fremgår det, at lumbalpunkturen viste negativ dyrkning, det vil sige, at der ikke var mistanke om bakteriel meningitis. Der var normale lymfocytter og ikke nogen plasmaceller eller tumorceller i øvrigt. Der var en del blod (erotrycytter) i rygmarvsvæsken (spinalvæsken).

Af journalen den 7. maj 2007, at var konfus og havde vrangforestillinger på trods af behandling herfor. Det fremgår videre, at overlæge B ved kontakt med overlæge C drøftede, at ved behandlingen den 8. maj 2007 blev indlagt på Sygehus 2 med henblik på yderligere vurdering og drøftelse af situationen samme med og ægtefællen.

Det fremgår af udtalelse til sagen fra overlæge B, at s behandling af hans stofskiftesygdom med Etalpha og Kalcium blev koordineret af afdeling 2, Sygehus 2, sammen med selv.

Nævnet kan oplyse, at præparatet Etalpha anvendes til behandling af nedsat funktion af biskjoldbruskkirtlerne, det vil sige stofskiftesygdomme, og lignende tilstande, hvor forstyrrelser i calciumstofskiftet medfører knogleforandringer.

Nævnet kan oplyse at kalcium anvendes, når koncentrationen af calcium i blodet er for lavt, hvilket medfører risiko for krampeanfald. Det kan blandt andet skyldes nedsat funktion af biskjoldbruskkirtlerne.

Det fremgår videre af udtalelsen til sagen fra overlæge B, at afdeling 1, Sygehus 1, medio april 2007 valgte at gå mere aktivt ind i behandlingen med Etalpha og kalcium, dels fordi kom hyppigt på daghospitalet, men også fordi afdelingen havde konstateret, at selv syntes at have besvær med styre behandlingen ud fra de svingende CA-værdier. Der blev løbende konfereret telefonisk med overlæge C.

Det fremgår endvidere af udtalelsen til sagen fra overlæge B, at blev indlagt på afdeling 1, Sygehus 1, den 27. april 2010, hvor han fik tilført væske (blev rehydreret), blev gennemgået med henblik på infektion og undersøgt med henblik på årsag i centralnervesystemet (CNS), samt at der igen løbende blev konfereret med overlæge C med henblik på afklaring af årsagen til s tilstand. Konklusionen blev, at s knoglemarvskræft formodentlig var betydelig fremskreden (progression af myelomatosen) på basis af en betydelig forhøjet urin-M-komponent. Det blev derfor den 7. maj 2007 besluttet, at skulle overflyttes til afdeling 2, Sygehus 2.

Nævnet kan oplyse, at myelomatose (knoglemarvskræft) er en uhelbredelig kræftsygdom. Ved sygdomsaktivitet ses såkaldt M-komponent (monoklonalt æggehvidestof) i blod og/eller urin, lav blodprocent, lave antal blodplader samt lave antal hvide blodlegemer, forhøjet calcium, og påvirket nyrefunktion. Behandling med kemoterapi kan ofte holde sygdommen nede for en periode.

Der er nævnets opfattelse, at urinundersøgelsen ultimo april 2007 viste tydelig progression i s M-komponent. Det faktum, at M-komponenten var stigende på trods af 3 behandlingsserier med Velcade, var udtryk for, at sygdommen var uimodtagelig for behandling (behandlingsrefraktær).

Det er nævnets vurdering, at overlæge B foretog relevante observationer og undersøgelser i perioden fra den 7. april til den 27. april 2007, ligesom hun i perioden fra den 27. april til den 7. maj 2007 foretog en relevant udredning af for alternative diagnoser (differentialdiagnoser) til forklaring af udviklingen i hans tilstand.

Det er endvidere nævnets vurdering, at overlæge B i hele perioden fra den 7. april til den 7. maj 2007 tog relevant kontakt til s kontaktlæge på afdeling 2, Sygehus 2, overlæge C. Det var herunder relevant, at overlæge B ikke foranledigede, at s blev overflyttet til Sygehus 2 på et tidligere tidspunkt.

Nævnet finder på denne baggrund, at overlæge B handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af i perioden fra den 7. april til den 8. maj 2007.

Af journalen, fra afdeling 2, Sygehus 2, fremgår det den 10. april 2007, at den planlagte Velcade-behandling blev udskudt til den 13. april 2007, og at behandlingen denne dag skulle gives på Sygehus 1. Det fremgår endelig, at journalnotatet samt behandlingsplan blev faxet til Sygehus 1.

Det fremgår af udtalelse til sagen fra overlæge C, at der den 27. februar 2007 blev indledt behandling med Velcade i standarddosering med en mindre effekt efter første serie. Herefter blev det aftalt med en overlæge på Sygehus 1, at af logistiske grunde kunne få Velcade-behandlingen på Sygehus 1. I forbindelse med den anden serie, blev der den 2. april 2007 på Sygehus 1 administreret 3,5 mg, svarende til en hel ampul, mod planlagt 2,2 mg. Tredje serie Velcade blev derfor udskudt til den 13. april 2009. På grund af forværring i s tilstand blev han indlagt den 27. april 2007 på Sygehus 1. Da der blev konstateret sygdomsprogression, blev den 8. maj 2007 overflyttet til Sygehus 2, hvor han afgik ved døden den 22. maj 2007.

Det fremgår endvidere af udtalelsen til sagen fra overlæge C, at en hurtigere overflytning fra Sygehus 1 i april 2007 angiveligt ikke ville have ændret forløbet.

Det er nævnets vurdering, at overlæge C deltog på relevant vis i behandlingen af ved de telefoniske kontakter med afdeling 1, Sygehus 1, i perioden fra den 7. april til den 7. maj 2007.

Det er endvidere nævnets vurdering, at det var relevant, at overlæge C ikke foranledigede, at blev overflyttet til Sygehus 2 på et tidligere tidspunkt.

Nævnet finder på denne baggrund, at overlæge C, afdeling 2, Sygehus 2, handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af i perioden fra den 7. april til den 8. april 2007 på afdeling 1, Sygehus 1.

Denne afgørelse vil i medfør af klage- og erstatningslovens § 17 og § 3, nr. 2, i Indenrigs- og sundhedsministeriets bekendtgørelse nr. 1367 af 15. december 2005 om offentliggørelse af afgørelser i klage- og tilsynssager på sundhedsområdet blive offentliggjort på

www.sundhed.dk

og Patientklagenævnets hjemmeside

www.pkn.dk

med angivelse af titel, navn og autorisationsID, for så vidt angår sygeplejerske 1 og sygeplejerske 2. Patientens navn og alle andre navne, herunder stednavne og navne på sygehuse og afdelinger vil blive anonymiseret ved offentliggørelsen.