Klage over hjemmeplejens fejlomskrivning af elektronisk EPM-journal, hvilket resulterede i overmedicering

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere social- og sundhedsassistent <****>for hendes behandling af <****> i perioden fra den 17. til den 31. januar 2008 i hjemmet. Det skal desuden indskærpes overfor social- og sundhedsassistent <****> at udvise større omhu i sit fremtidige virke. Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere praktiserende læge A for hans behandling af <****> den 18. januar 2008 i hjemmet, da lægen ikke har over-trådt autorisationslovens § 17. Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere reservelæge B for hans behandling af <****> den 23. januar 2008 på <****>, Sygehus 1, da lægen ikke har overtrådt autorisationslovens § 17. Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere reservelæge C for hendes behandling af <****> den 11. februar 2008 på <****>, Sygehus 1, da lægen ikke har overtrådt autorisationslovens § 17.

Patientklagenævnet tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, som den pågældende har. Patientklagenævnet har således ved sin afgørelse ikke taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

 

Klagen

Der er klaget over følgende:

1.      At ikke modtog en korrekt behandling i perioden fra den 14. november 2007 til den 21. februar 2008 af praktiserende læge A.

Det er hertil oplyst, at praktiserende læge A ordinerede 100 stk. tabletter af præparatet Methotrexat 2,5 mg til den 15. januar 2008 på trods af, at der fortsat burde være tabletter tilbage fra sidste ordinering den 14. november 2007. Det er videre oplyst, at praktiserende læge A var på hjemmebesøg hos den 18. januar 2008, og at han burde have opdaget, at hun blev overmedicineret, idet det fremgik af den oversigt over daglig medicin, som hun selv førte, at præparatet Methotrexat skulle tages én gang ugentligt.

2.      At ikke modtog en korrekt behandling i perioden fra den 14. november 2007 til den 21. februar 2008 af hjemmeplejen.

Det er hertil anført, at hjemmeplejen omskrev den elektroniske EPM-journal over i en håndskrevet medicinoversigt, og at dette ved en fejl resulterede i, at fik præparatet Methotrexat 2,5 mg. x 4 én gang dagligt, i stedet for én gang om ugen, som ordineret af lægen. Det er hertil anført, at senere døde som følge af overmedicinering.

3.      At ikke modtog en korrekt behandling i perioden fra den 30. december 2007 til den 21. februar 2008 på Sygehus 1

Det er hertil oplyst, at blev indlagt første gang den 30. december 2007, idet hun var faldet i hjemmet og var svimmel, samt havde diarré og opkast. Det er hertil anført, at der under den første og de efterfølgende indlæggelser ikke blev foretaget tilstrækkelige undersøgelser. Det er endelig anført, at efterfølgende døde, og at obduktionsrapporten viste, at hun var død som følge af overmedicinering med præparatet Methotrexat.

Begrundelse

Med mindre andet er anført, fremgår oplysningerne af journalen.

Indledende oplysninger

var i behandling med præparatet Methotrexat på grund af leddegigt. Præparatet var ordineret som 4 tabletter á 2,5 mg én gang om ugen.

Af en ikke-dateret og ikke-signeret medicinoversigt fra hjemmeplejen, fremgår det, at var i behandling med Methotrexat 2,5 mg, 4 tabletter dagligt. Denne medicinoversigt blev formentlig udfyldt den 31. januar 2008, men man har ikke kunnet fastslå hvilken person, der udfyldte medicinoversigten.

Formentlig fra den 31. januar 2008 og frem til den 11. februar 2008 fik Methotrexat 2,5 mg, 4 tabletter dagligt i stedet for ugentligt.

I perioden fra den 31. januar 2008 blev tiltagende sløj, og den 11. februar 2008 blev hun indlagt på Sygehus 1, hvor hun afgik ved døden den 26. februar 2008.

Begrundelse for afgørelse af 1. klagepunkt

Patientklagenævnet kan oplyse, at præparatet Methotrexat er en cellegift, som blandt andet benyttes ved leddegigt. Præparatet doseres én gang om ugen.

Fra den 30. december 2007 og indtil den 14. januar 2008 var indlagt på Sygehus 1 på grund af svimmelhed.

Det fremgår af medicinskemaet fra Sygehus 1, at ved udskrivningen var i behandling med Methotrexat, 4 tabletter på hver 2,5 milligram, i alt 10 milligram, én gang om ugen.

Den 15. januar 2008 udskrev praktiserende læge A en recept på Methotrexat til . Ifølge læge As receptoversigt var doseringen 4 tabletter én gang ugentlig.  Det fremgår ikke, hvem der bestilte medicinen.

Den 18. januar 2008 var læge A på et hjemmebesøg hos . havde problemer med at holde balancen, og der var usikkerhed om behandlingen af s sukkersyge. Ifølge udskrivningskortet fra hospitalet var sat i insulinbehandling, men ved kontakt fra læge A til en overlæge på den afdeling, hvor havde været indlagt, blev det oplyst, at det ikke fremgik af journalen, at hun havde fået insulin. Læge A besluttede, at ikke skulle have insulin.

Læge A aftalte samme dag med s svigerdatter, at de holdt ekstra øje med i løbet af weekenden, og læge A aftalte med hjemmeplejen, at fik maksimal hjælp, og at man forsøgte at skaffe en aflastningsplads til akut. 

Læge A har i sin udtalelse til sagen blandt andet anført, at havde haft behandlingskrævende leddegigt siden 1995. Hun var blevet fulgt på Sygehus 2 og var i 1996 blevet sat i behandling med Methotrexat.

Læge A har videre anført i sin udtalelse, at han ikke havde udskrevet Methotrexat før den 15. januar 2008 i forbindelse med, at blev udskrevet fra Sygehus 1 den 14. januar 2008. Han husker ikke, om det var selv eller hjemmeplejen, som bad ham udskrive medicinen. Ifølge udskrivningsbrev fra Sygehus 1 var fortsat i behandling med Methotrexat 4 gange 2,5 mg ugentligt, hvorfor han indtelefonerede medicinen til videre behandling. I perioden fra den 14. november 2007 frem til sygebesøget hos havde han kun haft kontakt med hende én gang, den 19. december 2007, hvor han fjernede en lille hudtumor samt kontrollerede blodsukkerværdier.

Det er nævnets vurdering, at læge A ikke kunne vide, hvad der var skrevet ud i forvejen, eller hvor mange tabletter, der var tilbage, idet han første gang ordinerede Methotrexat den 15. januar 2008.

Som sagen foreligger oplyst har nævnet lagt til grund, at medicinen blev doseret til efter den liste, som en medarbejder i hjemmeplejen lavede efter udskrivningen fra hospitalet, og som kom til at ligge til grund for den fejlagtige dosering af Methotrexat. Nævnet har herunder lagt til grund, at læge A ikke var involveret i udarbejdelsen af denne liste.

Nævnet finder på denne baggrund, at læge A handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 18. januar 2008 i hjemmet.

Begrundelse for afgørelse af 2. klagepunkt

Det fremgår sagen, at social- og sundhedsassistent er uddannet i udlandet, og at hun ikke har fået nogen ekstra uddannelse i Danmark. 

Det fremgår videre af sagen, at social- og sundhedsassistent blev ansat i s Kommune den 1. december 2007, hvor hendes opgaver blandt andet var at give medicin og personlig pleje. Hun var hos første gang den 17. januar 2008. Social- og sundhedsassistent udfærdigede en medicinliste, og hun mente, at hun udfærdigede listen den første dag. Hun huskede ikke, hvorfra hun fik lægens ordination. Det var sædvanlig fremgangsmåde, at social- og sundhedsassistenter skrev en medicinoversigt efter lægens ordination, således at man kunne se, hvor meget medicin og på hvilke tidspunkter, den pågældende patient skulle indtage medicinen.

Ifølge fremsendt medicinoversigt, som er udateret og usigneret, havde siden 14. november 2007 fået præparatet Methotrexat, 4 tabletter á 2,5 mg dagligt.

Ifølge fremsendt medicinoversigt dateret den 12. november 2007 og signeret af var præparatet Methotrexat ordineret som 4 tabletter á 2,5 mg hver onsdag.

Det fremgår endvidere af sagen, at social- og sundhedsassistent ikke kendte præparatet Methotrexat, men at hun kunne se, at det var mod gigt. På det tidspunkt havde hun ikke fået udleveret den grønne medicinhåndbog, som social- og sundhedsassistenterne fik udleveret.

Nævnet kan oplyse, at den grønne medicinhåndbog er et opslagsværk til brug for medicindosering.

Teamchef for hjemmeplejen D har i sin udtalelse til sagen oplyst, at det er personale med kompetence i medicinadministration, der selvstændigt doserer medicin og ajourfører de anvendte medicinlister. Social- og sundhedsassistenter, herunder Sirius-godkendte, arbejder under selvstændigt ansvar, også når det drejer sig om administration af medicin.

Teamchef for hjemmeplejen D har videre anført i sin udtalelse, at social- og sundhedsassistent ved sin ansættelse blev Sirius-godkendt. Hun var efter ansættelsestidspunktet den 1. december 2007 blevet introduceret til afdelingen og de dokumentationsredskaber, der blev brugt. Alle social- og sundhedsassistenter orienteres om, at de har pligt til at sige fra over for opgaver, som de ikke er fortrolige med.

Nævnet kan oplyse, at det er normal praksis, at social- og sundhedsassistenter slår præparater, som de ikke kender, op i medicinhåndbogen.

Nævnet kan videre oplyse, at det fremgår af den nævnte håndbog, at præparatet Methotrexat doseres én gang ugentligt, i lavdosisområdet en til to gange ugentligt.

Nævnet kan endvidere oplyse, at lægen er ansvarlig for ordinationen, men at den, der doserer medicinen, er ansvarlig for at kontrollere, at dosis er inden for normalintervallet. Er det ikke det, skal lægen kontaktes, og der konfereres, om ordinationen er korrekt.

Nævnet kan ligeledes oplyse, at en social- og sundhedsassistent har pligt til at sige fra over for opgaver, som den pågældende finder ligger uden for den pågældendes kompetence eller over for opgaver, som den pågældende endnu ikke er introduceret til.

Det fremgår af Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 9429 af 30. juni 2006 om ordination og håndtering af lægemidler, at medicingivning skal foregå i nøje overensstemmelse med de instrukser, som lægen har givet, og at en plejeperson kun må foretage ændringer af ordinationen efter aftale med lægen.

Det fremgår videre af vejledningen, at hvis en plejeperson ikke opfatter en medicinordination entydigt, skal den pågældende gøre opmærksom herpå og i givet fald frasige sig opgaven. Hvis plejepersonen ikke mener sig i stand til at varetage medicingivningen forsvarligt, herunder sikre nødvendig observation, skal den pågældende ligeledes frasige sig opgaven. Plejepersonen har også pligt til at sige fra, hvis den pågældende får mistanke om fejl eller andre misforståelser. Plejepersonen skal endvidere meddele lægen relevante observationer.

Den person, der dispenserer medicin, er ansvarlig for, at dispenseringen er i overensstemmelse med ordinationen.

Det er nævnets vurdering, at social- og sundhedsassistent ikke burde havde udfærdiget medicinliste og udført dosering, når hun ikke havde kendskab til præparatet, og når hun ikke havde fået udleveret de fornødne ting til at håndtere opgaven korrekt.

Det er dermed nævnets vurdering, at social- og sundhedsassistent ved sin udfærdigelse af medicinliste og ved sin medicindosering hos handlede væsentligt under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Nævnet finder derfor samlet, at social- og sundhedsassistent handlede væsentligt under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af i perioden fra den 17. til den 31. januar 2008 i hjemmet. Det skal desuden indskærpes social- og sundhedsassistent at udvise større omhu og samvittighedsfuldhed i sit fremtidige virke.

Begrundelse for afgørelse af 3. klagepunkt

Reservelæge B

blev indlagt den 23. januar 2008 på , Sygehus 1. Hun havde flere kroniske lidelser, herunder sukkersyge og leddegigt. For sidstnævnte havde hun i mange år været i behandling med Prednisolon og Methotrexat og gik til kontrol på Sygehus 2.

Reservelæge B noterede i journalen ved indlæggelsen, hvilken medicin, fik, herunder Methotrexat 2,5 mg om onsdagen.

Det fremgår af den elektroniske medicinliste (EPM), udskrevet den 14. og den 29. januar 2008, at Methotrexat blev doseret med 4 tabletter á 2,5 mg ugentligt, onsdag kl. 8.

Det fremgår af Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 9429 af 30. juni 2006, at der på en sygehusafdeling skal anvendes enstrenget medicinhåndtering. Det fælles ordinationsskema er en del af patientjournalen.

Det fremgår videre af vejledningen, at den ordinerende læge skal anføre alle lægemiddelordinationer tydeligt på ordinationsskemaet med angivelse af lægemidlets betegnelse, styrke, mængde, dosis mv., og at angivelse af det ordinerede lægemiddel samt indikationen for ordinationerne skal noteres i journalen med henvisning til ordinationsskemaet. Hvis der anvendes EPM (elektronisk patientmedicinering) fremgår de nævnte oplysninger heraf.

Nævnet har lagt vægt på, at den korrekte dosering fremgik af den elektroniske medicinliste, og at medicinudlevering følger denne liste.

Nævnet har videre lagt vægt på, at ved udskrivelsen den 29. januar 2008 fik den elektroniske medicinliste med.

Nævnet finder imidlertid, at reservelæge B burde have sikret sig, at der stod den korrekte dosering af Methotrexat i indlæggelsesnotatet fra den 23. januar 2008.

Nævnet finder på denne baggrund, at reservelæge B handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 23. januar 2008 på , Sygehus 1. Det havde dog været hensigtsmæssigt, om reservelæge B havde sikret sig, at der også stod den korrekte dosering af Methotrexat i indlæggelsesnotatet.

Reservelæge C

blev igen indlagt den 11. februar 2008 på , Sygehus 1, på grund af opkastninger, diaré og almen svækkelse.

 

ReservelægeC noterede i journalen ved indlæggelsen den medicin, som fik, herunder Methotrexat 2,5 mg x 1 (daglig).

Reservelæge C har i sin udtalelse til sagen anført, at havde en medicinliste med ved indlæggelsen. Reservelægen var opmærksom på, at Methotrexat sædvanligvis doseres én gang om ugen, hvorfor hun kontrollerede anbefalede doser i Lægemiddelkataloget og nåede frem til, at en dosering på 2,5 mg daglig sammenlagt ikke overskred anbefalet ugentlig dosis.

Patientklagenævnet kan oplyse, at sædvanlig dosis i behandling af kronisk leddegigt typisk ligger på 10-15 mg givet én gang om ugen, men at doser op til 25 mg om ugen også anvendes.

Det er nævnets vurdering, at en dosis på 17,5 mg om ugen er inden for den anbefalede dosering.

Det er videre nævnets vurdering, at reservelæge C handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin angivelse af medicinoplysninger ved indlæggelsen af den 11. februar 2008 på , Sygehus 1.

Ved indlæggelsen den 11. februar 2008 var svækket, men ikke synligt smertepåvirket. Hun havde normalt blodtryk og puls. Den kliniske undersøgelse viste nogen ømhed i bughulen, og reservelæge C mistænkte en mave-tarminfektion eller en infektion i urinvejene. Blodprøver viste forhøjet betændelsestal (CRP). Der var normalt antal hvide blodlegemer (leukocyttal) og normalt antal blodplader (trombocyter). Blodprocenten (hæmoglobinen) var også normal.

Det er nævnets vurdering, at de nævnte symptomer i form af opkast, diaré og svækkelse og de foreliggende blodprøveresultater var forenelige med infektion, men at opkastninger, kvalme og diaré også kan skyldes overbehandling med Methotrexat.

Nævnet har lagt vægt på, at reservelæge C var opmærksom på, om doseringen af Methotrexat var i orden.

Det er nævnets vurdering, at der ikke var mere oplagte tegn på forgiftning med dette medikament. Man ville mistænke en forgiftning ved tegn på knoglemarvshæmning, svær leverpåvirkning og lungesymptomer, hvilket dog ikke var tilfældet hos . 

Uanset der senere kom svar på nedsat værdi for leukocyttal, og anvendelsen af Methotrexat blev stoppet, var det i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard, at reservelæge C ikke stoppede anvendelsen af Methotrexat allerede på indlæggelsestidspunktet den 11. februar 2008.

Nævnet finder på denne baggrund samlet, at reservelæge C handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 11. februar 2008 på , Sygehus 1.

Offentliggørelse

Denne afgørelse vil i medfør af klage- og erstatningslovens § 17 og § 3, nr. 2, i Indenrigs- og sundhedsministeriets bekendtgørelse nr. 1367 af 15. december 2005 om offentliggørelse af afgørelser i klage- og tilsynssager på sundhedsområdet blive offentliggjort på

www.sundhed.dk

og Patientklagenævnets hjemmeside

www.pkn.dk

med angivelse af titel, navn og fødselsdato, for så vidt angår social- og sundhedsassistent . Patientens navn og alle andre navne, herunder stednavne og navne på sygehuse og afdelinger vil blive anonymiseret ved offentliggørelsen.