Klage over at sygeplejerske fejlagtigt indgav Bonyl i blodbanen og ikke gennem munden
Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere sygeplejerske for hendes behandling af den 9. december 2009 på , jf. autorisationslovens § 17. Det skal desuden indskærpes overfor sygeplejerske at udvise større omhu i sit fremtidige virke.
Sagsnummer:
1083007P
Offentliggørelsesdato:
torsdag den 15. november 2012
Juridisk tema:
Identifikation, mærkning
Faggruppe:
Sygeplejersker
Type:
Behandling
Kategori:
Vejledende og principielle afgørelser
Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere sygeplejerske <****> for hendes behandling af <****> den 9. december 2009 på <****>, jf. autorisationslovens § 17. Det skal desuden indskærpes overfor sygeplejerske <****> at udvise større omhu i sit fremtidige virke.
Hændelsesforløb
Den 8. december 2009 blev indlagt på akut børnemodtagelse, idet hun havde haft feber og sløjhed gennem nogle uger. blev sat i behandling for urinvejsinfektion med to slags antibiotika.
fik desuden ordineret smertestillende medicin i form af Bonyl.
Den 9. december 2009, umiddelbart efter, at havde fået Bonyl, blev hun dårlig med symptomer på shock. Hun havde kraftige mavesmerter, hovedpine og blev blå. Efter akut behandling på , blev overflyttet til intensiv indlæggelse med diagnosen shock efter Bonyl og blev relevant behandlet herfor.
Det viste sig senere, at sygeplejerske havde givet Bonyl i dropslangen direkte i blodet i stedet for gennem munden.
Klagen
Der er klaget over følgende:
- At ikke modtog en korrekt behandling på den 8. december 2009 i forbindelse med fejlbehandling med smertestillende medicin.
Det er hertil blandt andet anført, at fik sprøjtet Bonyl ind i droppet i stedet for at få givet det i munden. Det er videre anført, at dette medførte, at efter cirka 2 minutter fik hovedpine, fik svært ved at trække vejret, mistede farven i hovedet og blev blå, og at hun efter cirka en time blev stabiliseret.
Nævnets afgørelse af klagen
Sygeplejerske har overtrådt autorisationslovens § 17 ved sin behandling af den 9. december 2009 på .
Det skal desuden indskærpes for sygeplejerske at udvise større omhu i sit fremtidige virke.
Begrundelse
Det fremgår af journalen den 8. december 2009, at blev indlagt på , idet hun gennem 3 uger havde været syg.
Det fremgår af journalen den 9. december 2009, at der blev konstateret bakterier i urinen, og blev sat i behandling for en bakteriel infektion i nyrebækkenet (pyelonephritis).
Det fremgår videre af journalen, at havde smerter i den del af bughulen, hvor nyrerne befinder sig (nyrelogerne) samt generel ømhed i maven.
Det fremgår af sygeplejejournalen, at havde tiltagende smerter i nedre maveregion samt smerter ved vandladning. Sygeplejerske kontaktede lægen på , som ordinerede p.n. mikstur Bonyl 80 mg x 2. Det fremgår af sygeplejejournalen, at medicinen blev givet kl. 15.
Det fremgår af journalen den 9. december 2009, at kl. 15.15 udviklede en anafylaktisk reaktion med kraftige mavesmerter og hovedpine. Der havde ikke været reaktion i forbindelse med indgift af antibiotika, som blev givet kl. 13 og kl. 14.10. Der opstod usikkerhed omkring indgiften af mikstur Bonyl, idet s mor og onkel mente, at mikstur Bonyl blev givet igennem drop. blev umiddelbart efter svært dårlig. Efter akut behandling på blev overflyttet til intensiv indlæggelse med diagnosen anafylaktisk shock efter Bonyl.
Det fremgår af journalen den 9. december 2009, at sygeplejerske , som havde givet Bonyl miksturen, ikke konkret kunne redegøre for, hvordan hun havde givet miksturen. s mor fortalte, at Bonyl miksturen blev givet igennem drop i trevejshanen. Sygeplejerske oplyste, at hun havde trukket cirka 0,32 ml af medicinen op i en 1 ml’s sprøjte (hvid sprøjte).
Det fremgår af udtalelsen fra sygeplejerske , at det selvfølgelig var en fejl, at havde fået Bonyl igennem drop, og at dette på ingen måder var hensigtsmæssigt. Sygeplejerske oplyste, at hun havde trukket Bonyl miksturen op i en sprøjte, og den medicin skulle have haft i munden. Ved en fejl kom sygeplejerske til at give medicinen gennem drop. Ifølge sygeplejerske blev hun afledt af en prop, som var faldet af trevejshanen og lå i sengen, og derfor ved en fejl kom til at give miksturen igennem drop og ikke i munden.
Nævnet kan oplyse, at det af hensyn til patientsikkerheden er afgørende, at der i forbindelse med medicingivning m.v. foretages den rette identifikation af patient, præparat og dosis, herunder udregning af dosis, samt at indgivelse af medicin foregår på den korrekte måde.
Nævnet kan videre oplyse, at anvendelse af farvekoder i forbindelse med medicinering har til hensigt at gøre det nemmere for sundhedspersoner at afværge fejl i behandlingen og plejen af patienter. Det er almindelig procedure at anvende en lilla farvet sprøjte til indgift af mikstur i munden og en hvid/klar sprøjte til indgift af medicin igennem drop for at undgå fejlmedicinering.
Det er nævnets opfattelse, at sygeplejerske handlede væsentligt under normen for almindelig anerkendt faglig standard, da hun indgav Bonyl miksturen til gennem drop og ikke gennem munden.
Nævnet har lagt vægt på, at det er skærpende, at sygeplejerske ikke sikrede sig den korrekte måde for indgivelse af medicinen efter at være blevet distraheret af en prop, og at hun burde have valgt en sprøjte med en farve, der normalt anvendes til indgivelse gennem munden og således skabte en større risiko for fejlagtig indgivelse af medicinen.
På denne baggrund finder nævnet, at sygeplejerske har handlet væsentligt under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 9. december 2009 på .
Det skal desuden indskærpes overfor sygeplejerske at udvise større omhu i sit fremtidige virke.
Offentliggørelse
Denne afgørelse vil i medfør af klage- og erstatningslovens § 17 og § 3, nr. 2, i Indenrigs- og sundhedsministeriets bekendtgørelse nr. 1367 af 15. december 2005 om offentliggørelse af afgørelser i klage- og tilsynssager på sundhedsområdet blive offentliggjort på