Klage over sygeplejerskes forveksling af to præparater, hvilket medførte fejlmedicinering
Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere sygeplejerske for hans behandling af den 8. oktober 2008 på , jf. autorisationslovens § 17. Det skal desuden indskærpes overfor sygeplejerske at udvise større omhu i sit fremtidige virke.
Sagsnummer:
1083006P
Offentliggørelsesdato:
onsdag den 14. november 2012
Juridisk tema:
Identifikation, mærkning
Faggruppe:
Sygeplejersker
Type:
Behandling
Kategori:
Vejledende og principielle afgørelser
Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere sygeplejerske <****> for hans behandling af <****> den 8. oktober 2008 på <****>, jf. autorisationslovens § 17. Det skal desuden indskærpes overfor sygeplejerske <****> at udvise større omhu i sit fremtidige virke.
Hændelsesforløb
Den 7. oktober 2008 faldt på 78 år, og hun fik efterfølgende konstateret, at hoften var brækket, og at hun derfor skulle opereres på .
Dagen efter - den 8. oktober 2008 blev opereret, og operationen forløb uden komplikationer. Om aftenen var sygeplejerske ansvarlig for medicineringen af , og han forvekslede under doseringen 15 mg af præparatet Mirtazapin, som fik mod depression, med 15 mg af præparatet Nitrazepam, som er et kraftigt sovemiddel.
Den 9. oktober 2008 kunne personalet ikke vække , og det blev konstateret, at hun var blevet fejlmedicineret, og der blev straks forsøgt med en modgift.
De efterfølgende dage vågnede langsomt op, men hun fik efterfølgende en lungebetændelse og kunne først udskrives efter 11 dages indlæggelse.
Klagen
Der er klaget over følgende:
1. At ikke modtog en korrekt behandling på den 8. oktober 2008.
Det er hertil blandt andet anført, at blev fejlmedicineret, da hun efter operation af sin venstre hofte blev kørt fra opvågningsafdelingen og på .
Nævnets afgørelse af klagen
Sygeplejerske har overtrådt autorisationsloven § 17 ved sin behandling af den 8. oktober 2008 på . Det skal desuden indskærpes sygeplejerske at udvise større omhu i sit fremtidige virke.
Begrundelse
Det fremgår af journalen den 8. oktober 2008 kl. 5.45, at blev indlagt via skadestuen, og det blev noteret under ”medicin”, at hun blandt andet fik præparatet Mirtazapin 15 mg 1 gange dagligt, herunder fremgår det af medicinskemaet under faste ordinationer (kolonne 7), at der var ordineret præparatet Mirtazapin 15 mg 1 gang dagligt.
Nævnet kan oplyse, at præparatet Mirtazapin anvendes ved moderate til svære depressioner.
Patientklagenævnet har lagt vægt på, at sygeplejerske , som den 8. oktober 2008 skulle give præparatet Mirtazapin 15 mg, gav hende præparatet Nitrazepam 15 mg.
Nævnet kan oplyse, at præparatet Nitrazepam anvendes ved kortvarig behandling af søvnløshed, hvor benzodiazepiner kun er indiceret, når søvnløsheden er alvorlig, invaliderende eller udsætter patienten for udtalte problemer.
Nævnet kan videre oplyse, at normaldosis af præparatet Nitrazepam til voksne er 2,5-5 mg, mens ældre personer kun skal have halv dosis.
Det fremgår af sygeplejerske s udtalelse til sagen, at han den 8. oktober 2008 læste ordinationen 15 mg af præparatet Mirtazapin, som 15 mg af præparatet Nitrazepam, og at han i et øjeblik studsede lidt over den høje dosis af præparatet Nitrazepam, men at han har haft patienter, som har fået omkring samme dosis.
Patientklagenævnet finder, at det af hensyn til patientsikkerheden er afgørende, at der i forbindelse med medicingivning m.v. foretages den rette identifikation af patient og præparat og dosis, herunder udregning af dosis.
Det fremgår af sygeplejerske s udtalelse til sagen, at han dagen efter mødte igen til aftenvagt, hvor han hørte, at havde haft akut team, og at der var givet morfin, som modgift, og at det da gik op for ham, at der var gået noget galt under medicinering. Herefter kontaktede sygeplejerske en medicinsk læge og fortalte, at han havde læst de 15 mg af præparatet Mirtazapin som Nitrazepam.
Patientklagenævnet finder samlet, at sygeplejerske har handlet væsentligt under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin fejlmedicinering af , idet han den 8. oktober 2008 studsede over den høje dosis af præparatet Nitrazepam, men at han ikke nærlæste s medicinskema eller fandt journalen frem, hvor han kunne have orienteret sig om den ordinerede medicin, som fremgik med tydelig skrift. Sygeplejerske burde således have stoppet medicineringen, da han kom i tvivl og have kontaktet en læge for at sikre sig, at det var den relevante medicin, han gav .
Patientklagenævnet skal desuden indskærpe overfor sygeplejerske , at han udviser større omhu i sit fremtidige virke.
Offentliggørelse
Denne afgørelse vil i medfør af klage- og erstatningslovens § 17 og § 3, nr. 2, i Indenrigs- og sundhedsministeriets bekendtgørelse nr. 1367 af 15. december 2005 om offentliggørelse af afgørelser i klage- og tilsynssager på sundhedsområdet blive offentliggjort på