Klage over sygeplejerskes fejldosering af smertestillende medicin til 1 md. gammelt barn

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere sygeplejerske <****> for hendes behandling af <****> den 14. september 2009 på afdeling 1, Sygehus 1, jf. autorisationslovens § 17. Det skal desuden indskærpes overfor sygeplejerske <****> at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Hændelsesforløb

Den 14. august 2009 blev født på Sygehus 2, og det blev efterfølgende konstateret, at led af tarmsygdommen Hirschsprung syndrom.

Den 14. september 2009 blev opereret for sin tarmsygdom på afdeling 2, Sygehus 1. Efter operationen blev han overflyttet til afdeling 1, Sygehus 1.

Samme dag om aftenen blev passet af sygeplejerske , som skulle give ham den ordinerede smertestillende medicin Perfalgan 45 mg. Sygeplejerske beregnede medicindosis i ml i stedet for i mg og indgav 45 ml Perfalgan, som langsomt blev sprøjtet ind i venen gennem et drop, som blev styret af en pumpe.

Efter vagtskifte opdagede den afløsende sygeplejerske, at der var givet 10 gange mere Perfalgan, end der var ordineret, nemlig 450 mg. Hun kontaktede derfor lægen, som ordinerede blodprøver og begyndte behandling mod forgiftning.

Klagen

Der er klaget over følgende:

·         At ikke modtog en korrekt behandling på afdeling 1, Sygehus 1, den 14. september 2009.

Det er hertil blandt andet anført, at , som var 1 måned gammel, fik præparatet Perfalgan 450 mg i en vene i stedet for, som ordineret, 45 mg i en vene, hvilket altså var 10 gange mere end ordineret dosis.

 

Nævnets afgørelse af klagen

Sygeplejerske har overtrådt autorisationsloven § 17 ved sin behandling af den 14. september 2009 på afdeling 1, Sygehus 1. Det skal desuden indskærpes sygeplejerske at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

 

Begrundelse

Det fremgår af journalen den 14. september 2009, at blev overflyttet fra afdeling 2 efter operation for Morbus Hirshsprung. Der var ordineret smertestillende ifølge elektronisk patientmedicineringssystem (EPM).

Patientklagenævnet kan oplyse, at Morbus Hirschsprung er en sygdom, hvor man mangler nerveceller i tarmen.

Det fremgår af observationsskema, hvor der ikke er anført patientnavn, dato eller signatur, at der kl. 18.05 blev givet Perfalgan 45 med 135 ml i timen.

Det fremgår af journalen den 15. september 2009, at der som utilsigtet hændelse i aftenvagten var givet 450 mg Perfalgan i venen (i.v.), således paracetamol 100 mg/kg. s mor var informeret om dette og om risiko for leverpåvirkning. Lægen anbefalede N-Acetylcystein-drop (NAC-drop), og s mor gav sit samtykke.

Nævnet kan oplyse, at N-Acetylcystein-drop anvendes ved forgiftning med paracetamol, som er et indholdsstof i Perfalgan.

Det fremgår af udtalelse fra sygeplejerske , at en kollega bad hende give medicin til . Hun kiggede i det elektroniske patientmedicineringssystem, hvor der stod 45 mg, hvilket også stod på hendes udregning og på den udskrevne seddel, der skulle sættes på infusionen. Hendes regnestykke var i ml, og hun indgav Perfalgan 45 ml, da det var det, man indtastede på pumpen.

Det fremgår videre af sygeplejerske s udtalelse, at hun blev ringet op hjemme kl. 0.30, og at hun blev klar over, at hun desværre havde regnet forkert.

Det fremgår af udtalelse fra sygeplejerske A, at hun mødte ind i nattevagt og skulle passe . Ifølge det elektroniske patientmedicineringssystem skulle han have 45 mg Perfalgan i venen á 10 mg/ml. Hun undrede sig over, at der på observationsskemaet stod, at der var givet 45 ml Perfalgan med 135 ml i timen, og hun kontaktede sin kollega og herefter den lægelige forvagt, som ordinerede blodprøver og NAC-drop efter instruks for paracetamol forgiftning.

Nævnet finder, at det af hensyn til patientsikker­heden er afgørende, at der i forbindelse med medicingivning m.v. foretages den rette identifikation af patient og præparat og dosis, herunder udregning af dosis.

Nævnet har lagt vægt på, at det fremgår af Sundhedsstyrelsens vejledning om identifikation af patienter og anden sikring mod forvekslinger i sundhedsvæsenet, at et lægemiddel ved ordination og udmåling altid skal identificeres med navn/betegnelse, lægemiddelform samt styrke/koncentration. Identifikationen af lægemidlet skal ske direkte på beholderen (fx ampul/hætteglas), idet det ikke er tilstrækkeligt at aflæse på udvendige pakning. Disse oplysninger samt dosis og modtagers identitetsoplysninger skal ved udmåling kontrolleres med ordinationen.

Det er nævnets opfattelse, at det smertestillende præparat Perfalgan er almindelig anvendt til smertedækning hos børn.

Det er nævnets vurdering, at sygeplejerske i forbindelse med udregning af dosis ud fra lægens ordination burde have vurderet, om den ordinerede og udregnede mængde var svarende til det, der i lægemiddelkataloget eller interne retningslinjer foreslås. Ligeledes burde hun have vurderet sandsynligheden for, at den udregnede mængde, i ml eller mg, var korrekt set i forhold til tidligere administration af præparatet og set i forhold til sandsynligheden på baggrund af mængde i hætteglas eller lignende. 

Nævnet finder på denne baggrund, at sygeplejerske handlede væsentlig under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 14. september 2009 på afdeling 1, Sygehus 1.

Nævnet skal desuden indskærpe over for sygeplejerske , at hun udviser større omhu i sit fremtidige virke.

Offentliggørelse

Denne afgørelse vil i medfør af klage- og erstatningslovens § 17 og § 3, nr. 2, i Indenrigs- og sundhedsministeriets bekendtgørelse nr. 1367 af 15. december 2005 om offentliggørelse af afgørelser i klage- og tilsynssager på sundhedsområdet blive offentliggjort på www.sundhed.dk og Patientklagenævnets hjemmeside www.pkn.dk med angivelse af titel, navn og autorisationsID, for så vidt angår sygeplejerske . Patientens navn og alle andre navne, herunder stednavne og navne på sygehuse og afdelinger vil blive anonymiseret ved offentliggørelsen.