Klage over sygeplejerskes forkerte identifikation af sprøjte til patient

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere sygeplejerske <****> for hendes behandling af <****> den 16. januar 2008 på, afdeling 1, <****>, jf. autorisationslovens § 17. Det skal desuden indskærpes overfor sygeplejerske <****> at udvise større omhu i sit fremtidige virke. Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere overlæge A for hans behandling af <****> den 16. januar 2008 på, afdeling 1, <****>, jf. autorisationslovens § 17.

Hændelsesforløb

blev den 15. januar 2008 indlagt på for at få foretaget et planlagt kejsersnit. Hun orienterede om, at hun ikke tålte morfin, hvilket blev noteret i journalen.

Efter kejsersnittet blev overført til, hvor sygeplejerske opsatte en infusion med Bupivacain med Sufentanil i stedet for den ordinerede infusion med Fentanyl. Der blev givet i alt 1,6 ml af denne blanding, svarende til en kalkuleret dosis af Bupivacain på 1,3 mg.

På blev der desuden fra kl. 10.45 til kl. 12.45 givet en kontinuerlig infusion af det morfinlignende præparat Fentanyl på 2,8 mg/time.

Klagen

Der er klaget over følgende:

·         At ikke modtog en korrekt behandling, den 15. og den 16. januar 2008 på .

Det er hertil anført, at ved samtaler oplyste om, at hun fik det dårligt af morfinpræparater, men at hun alligevel fik morfin på opvågningen. Det er videre oplyst, at fik lokalbedøvelse i sit drop, samtidig med at hun fik morfin. Det er anført, at hun fik det dårligt, kastede op og var halvt bevidstløs. Endelig er det anført, at lægerne overvågede s hjerte i forbindelse med, at hun fik lokalbedøvelsen.

 

Nævnets afgørelse af klagen

Sygeplejerske har overtrådt autorisationsloven § 17 ved sin behandling af den 16. januar 2008 på, afdeling 1, . Det skal desuden indskærpes sygeplejerske at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Overlæge A har ikke overtrådt autorisationslovens § 17 ved sin behandling af den 16. januar 2008 på, afdeling 1, .

Begrundelse

Det fremgår af journalen den 15. januar 2008, at blev indlagt for at få foretaget planlagt kejsersnit på . Ved anæstesiologisk tilsyn inden operationen oplyste , at hun tidligere havde erfaret, at hun fik det dårligt i form af kvalme og opkast af morfin.

Efter operationen blev ifølge journalen den 16. januar 2008 overført til, hvor sygeplejerske modtog hende.

Det fremgår videre af journalen, at der var ordineret Fentanyl-infusion til .

Det fremgår videre af udtalelse til sagen fra sygeplejerske , at infusionerne til postoperativ (efter operationen) smertebehandling på forhånd var forberedt og hang klar på to stativer på, et med Fentanylblanding til indgift i blodbanen og et med Bupivacain-Sufentanil blanding til indgift i smertekatetre.

Ifølge sin udtalelse opsatte sygeplejerske infusionen, da var stabil og havde begyndende smerter, hvilket hun opdagede ved en kontrol kl. 11.43, cirka 45 minutter efter, at hun havde sat den op. Der var ingen bivirkninger ved den givne medicin, som blev opdaget ved regelmæssig kontrol. Sygeplejersken afbrød straks infusionen og tilkaldte straks vagthavende overlæge A, der informerede .

Ifølge journalen den 16. januar 2008 kl. 12 havde ved en fejl fået opsat Bupivacain med Sufentanil 0,8 mg pr. ml med Sufentanil 0,5 mikrogram pr. ml i.v. Der var i alt givet 1,6 ml af denne blanding med en kalkuleret dosis af Bupivacain på 1,3 mg. havde ikke haft nogen som helst symptomer herpå. Det var på daværende tidspunkt tre kvarter siden, at medicinen var givet. Overlæge A informerede parret om disse forhold, og at de til enhver tid kunne henvende sig til overlægen, men at den givne dosis ikke har nogen som helst effekt hverken på mor eller barn, hverken nu eller i fremtiden.

Nævnet kan oplyse, at Bupivacain er et middel til lokalbedøvelse, og Sufentanil er et opioid, som ikke indeholder morfin.

Nævnet finder, at det af hensyn til patientsikker­heden er afgørende, at der ved medicingivning m.v. foretages den rette identifikation af patient og præparat og dosis, herunder udregning af dosis.

Nævnet har lagt vægt på, at sygeplejerske , som skulle give den ordinerede Fentanylblanding, i stedet for gav en infusion med Bupicacain-Sufentanil blanding til indgift i smertekatetre. Nævnet har videre lagt vægt på, at sygeplejersken ifølge sin egen udtalelse skulle give den ene af to infusioner, som allerede hang klar på stativer. Der var således tale om en situation, hvor sygeplejerske alene skulle foretage en identifikation af det rette præparat ud af to mulige. 

Nævnet har bemærket, at sygeplejerske , efter at have konstateret fejlmedicineringen af , handlede relevant, idet hun straks standsede infusionen og tilkaldte læge.

Nævnet finder ikke desto mindre samlet, at sygeplejerske har handlet væsentligt under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin fejlmedicinering af , idet hun opsatte en infusion med Bupicacain-Sufentanil blanding i stedet for den ordinerede Fentanylinfusion.

Nævnet skal desuden indskærpe overfor sygeplejerske , at hun udviser større omhu i sit fremtidige virke.

Efter operationen blev på afdeling 2 behandlet med intravenøs infusion af præparatet Fentanyl i henhold til afdelingens vejledning for smertebehandling efter kejsersnit. Af observationsrapporten fremgår det, at hun blev overflyttet til kl. 10.30. Der blev kl. 10.45 givet det kvalmestillende lægemiddel Zofran intravenøst. Af udskrift fra afdeling 2’s journalsystem fremgår: ”Kvalme-opkastning: Ingen kvalme (16-01 12:15)…… Bevidsthed: Vågen og klar (16-01 12:15)”.

Ifølge overlæge As udtalelse blev der på observationsstuen observeret opkastninger umiddelbart efter, at kom fra operation. Det blev ikke observeret kvalme eller opkastning efter opsættelse af Fentanylinfusionen, såvel som det fremgår af udskrift fra afdelingens patientsystem, at var klar under observationen. Ved ankomsten til afdeling 3 blev desværre af en obstetrisk reservelæge informeret om, at hun ved en fejl havde fået både morfika og lokal bedøvelse. Denne misinformation blev rettet ved notat af 17. januar 2008 kl. 15.30.

Det fremgår videre af overlæge As udtalelse, at det er afdelingens rutine at behandle med Fentanylinfusion selv i de tilfælde, hvor patienten angiver, at man dårligt tåler morfin. Det er afdelingens erfaring og faste rutine, at Fentanyl tåles bedre af denne type patienter.

Nævnet kan oplyse, at det er almindelig faglig praksis, at man efter en operation, for eksempel et kejsersnit, behandler smerterne med lægemidler af opioidtypen, som er kraftigt smertestillende, morfinlignende lægemidler. Lægemidlet Fentanyl er et såkaldt syntetisk opioid og indeholder således ikke morfin.

Nævnet kan videre oplyse, at en patients angivelse af, at man ikke tåler et medikament, kan dække over mange forhold. For opioiders vedkommende kan der for eksempel være tale om, at patienten tidligere har oplevet kvalme og opkastning, kløe, sløvhed eller forvirring. Sådanne bivirkninger kan variere meget, afhængigt af blandt andet tid og situation, herunder hvilken type operation, der er tale om. De nævnte bivirkninger kan også variere fra det ene opioid til det andet. Gener efter indgift af ét bestemt opioid, for eksempel ægte morfin, behøver således ikke nødvendigvis optræde efter indgift af et andet opioid, for eksempel Fentanyl. Det er en almen opfattelse, at forekomsten af kvalme og opkastning er lavere efter indgift af Fentanyl end efter indgift af et ægte morfinpræparat.

På baggrund af ovenstående finder nævnet, at den smertestillende behandling, som modtog efter kejsersnittet, var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Nævnet finder, at overlæge A handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 16. januar 2008 på , afdeling 1, .

Offentliggørelse

Denne afgørelse vil i medfør af klage- og erstatningslovens § 17 og § 3, nr. 2, i Indenrigs- og sundhedsministeriets bekendtgørelse nr. 1367 af 15. december 2005 om offentliggørelse af afgørelser i klage- og tilsynssager på sundhedsområdet blive offentliggjort på

www.sundhed.dk

og Patientklagenævnets hjemmeside

www.pkn.dk

med angivelse af titel, navn og autorisationsID for så vidt angår sygeplejerske . Patientens navn og alle andre navne, herunder stednavne og navne på sygehuse og afdelinger vil blive anonymiseret ved offentliggørelsen.