Klage over at mor måtte minde plejepersonalet om medicingivning til barn

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere praktiserende læge A for hans behandling af <****> i perioden fra den 18. juni til den 27. juni 2008 i sin klinik, jf. autorisationslovens § 17. Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere læge B for hans behandling af <****> den 28. juni 2008 på afdeling 1, <****>, jf. autorisationslovens § 17. Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere de læger, der var involverede i behandlingen af <****> den 1. juli til den 9. juli 2008 på afdeling 1, <****>, jf. autorisationslovens § 17. Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere de sygeplejersker, der var involvere-de i behandlingen af <****> i perioden fra den 28. juni til den 9. juli 2008 på afdeling 1, <****>, jf. autorisationslovens § 17.

Hændelsesforløb

Den 18. juni 2008 blev , der var halvandet år, undersøgt af praktiserende læge A, på grund af længere tids diarré. Lægen tog afføringsprøver, der efterfølgende viste infektion. Lægen drøftede fundet med en børnelæge, som vurderede, at der kunne være tale om et tilfældigt fund, som på et senere tidspunkt kunne kontrolleres. 

Den 27. juni 2008 henvendte s mor sig akut til læge A, idet havde haft feber i det seneste døgn.  Lægen fandt relativt upåvirket og anbefalede moren at se tiden an.

Den 28. juni 2008 blev undersøgt akut i lægevagtskonsultationen på grund af forværring med opkastning, diarré og nu også høj feber, og hun blev herefter indlagt på afdeling 1, . Her blev hun set af læge B, der iværksatte væskebehandling og udredning.

Da s tilstand i dagene efter ikke blev bedre, og da der nu også viste sig tegn på blodforgiftning blev der foretaget urinprøve, bloddyrkning og dyrkning af prøve af rygmarvsvæsken. Da de foretagne undersøgelser viste blodforgiftning med Coli bakterier udgået fra urinvejene, blev behandlingen ændret til lægemidlet Zinacef. 

Ved fornyet afføringsprøve den 2. juli 2008 blev der konstateret fortsat forekomst af bakterier, men i modsætning til tidligere blev der påvist toksindannelse, og der blev iværksat behandling herimod.

Den 9. juli 2008 blev udskrevet til fortsat kontrol af afføringsprøver.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1.       At ikke modtog en korrekt behandling hos praktiserende læge A i juni 2008.

Det er hertil blandt andet anført, at havde haft diarré gennem længere tid, og at læge A havde konstateret, at det skyldtes bakterien clostridium dificile i tarmen. Det er videre oplyst, at da efterfølgende fik det dårligt, henvendte s mor sig på ny til læge A. Det er videre anført, at læge A afviste, at så dårlig ud eller fejlede noget, og hun blev derfor sendt hjem igen.

2.       At ikke modtog en korrekt behandling af lægerne på afdeling 1, i perioden fra den 28. juni 2008 og cirka en uge frem.

Det er hertil blandt andet anført, at der ikke blev taget en urinprøve, da blev indlagt, og det derfor først på anden dagen blev opdaget, at hun havde en urinvejsinfektion. Det er videre anført, at lægerne ikke reagerede på s mors oplysninger om bakterien i tarmen, og denne fik derfor lov til at udvikle sig til en infektion, der efterfølgende var behandlingskrævende. Det er endvidere anført, at s mor selv måtte minde om, at skulle behandles for infektionen i tarmen, efter at urinvejsinfektionen var behandlet. Det er endelig anført, at s drop i foden blev ødelagt efter nogle dages indlæggelse, og at to læger i flere timer forsøgte at anlægge et nyt drop.

3.       At ikke modtog en korrekt behandling af sygeplejerskerne på afdeling 1, i perioden fra den 28. juni 2008 og cirka en uge frem.

Det er hertil blandt andet anført, at s mor var nødt til at sætte vækkeuret hver nat, for at være sikker på, at fik sin medicin til tiden, og at hun flere gange måtte minde sygeplejerskerne om medicinen. Det er videre anført, at sygeplejerskerne glemte at bestille s medicin på apoteket, og at derfor måtte skifte mellem flere præparater.

Nævnets afgørelse af 1. klagepunkt

Læge A har ikke over trådt lægelovens § 17 ved sin behandling af i perioden fra den 18. juni til den 27. juni 2008 i sin klinik.

 

Begrundelse

Ifølge journalen den 18. juni 2008 blev set og undersøgt af læge A, fordi hun havde perioder med tynd mave og ikke virkede glad. Lægen undersøgte uden at finde noget abnormt. Hun havde således normal vægt og højde, og maven blev fundet blød. Læge A foreslog forældrene at følge s udvikling med fortsat måling og vejning hver eller hver anden måned i den næste tid, og hun fik tillige undersøgt afføringsprøver.

Ifølge journalen den 23. juni 2008 viste afføringsprøverne forekomst af bakterien clostridium difficile.

Patientklagenævnet kan oplyse, at clostridium difficile forekommer normalt i tarmen, men kan danne et toxin, som kan give anledning til svære tarminfektioner. Sådanne tilstande optræder oftest efter antibiotisk behandling. I dette tilfælde blev der ikke påvist toxin ved undersøgelsen.

Ifølge journalen den 24. juni 2008 drøftede læge A bakteriefundet med en børnelæge på . Denne mente, at der kunne være tale om et tilfældigt fund, og foreslog en ny afføringsprøve, særligt hvis der stadig var problemer med s trivsel.

Det fremgår af journalen den 27. juni 2008, at familien igen kontaktede læge A, der så akut. Lægen noterede, at havde haft feber i et døgn, og at hun var sløv. Ved undersøgelsen blev fundet feberklattet, men opmærksom. Hun var ikke stiv i ryggen eller nakken, og der var ved undersøgelse af ørerne, svælg lunger og hjerte, samt maven ikke noget unormalt at finde. Lægen målte endvidere såkaldt CRP i en blodprøve. Denne viste ikke tegn til bakterieinfektion (15). Lægen konkluderede herefter, at forsvarligt kunne observeres derhjemme, og at der på det pågældende tidspunkt ikke var tegn til alvorlig sygdom.

Det er nævnets vurdering, at læge As behandling af i perioden var i overensstemmelse med sædvanlig faglig praksis. Lægen undersøgte relevant ved begge kontakterne, og han drøftede relevant fundet af en bakterie i afføringsprøven med en kompetent børnelæge. Det er hertil nævnets vurdering, at der ikke ved undersøgelserne var grundlag for at iværksætte en indlæggelse af .

Nævnet finder herefter, at læge A handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af .

Nævnets afgørelse af 2. klagepunkt

Læge B har ikke overtrådt autorisationslovens § 17 ved sin behandling af den 28. juni 2008 på afdeling 1, . Det havde dog været hensigtsmæssigt, om lægen havde iværksat undersøgelse af urinen ved indlæggelsen.

De læger, der var involverede i behandlingen af i perioden fra den 1. juli til den 9. juli 2008 på afdeling 1, , har ikke overtrådt autorisationslovens § 17 ved deres behandling.

Begrundelse

Ifølge lægevagtsjournalen den 28. juni 2008 blev undersøgt akut på grund af forværring med opkastning, diarré og nu også høj feber, og hun blev herefter indlagt på afdeling 1, .

Ifølge journalen den 28. juni 2008 indlagde læge B på grund af opkastninger og eventuel dehydrering. Lægen noterede, at 3 uger tidligere havde haft en periode med diarre og i døgnet forud for indlæggelsen havde udviklet tiltagende feber, diarre og opkastninger. 

Det fremgår videre af journalen den 28. juni 2008, at læge B ved den objektive undersøgelse fandt, at der var god kontakt, at der var normale forhold ved undersøgelse af hjerte, lunger, bughulen, og at huden var varm uden udslæt, samt at der ikke var stivhed i ryg eller nakke. Lægen vurderede herefter, at var dehydreret og iværksatte intravenøs væskebehandling og konstaterede, at blodprøverne viste et forhøjet antal hvide blodlegemer (35 mia/L) og at CRP var 45.

Ifølge journalen den 29. juni 2008 tilså læge B igen og konstaterede at tilstanden ikke havde ændret sig væsentligt. Hun havde haft sparsom vandladning i det foregående døgn, og lægen ordinerede øgning af den intravenøse væskeindgift, samt at der skulle tages afføringsprøver.

Nævnet kan oplyse, at når det er tale om små børn med høj feber, almensymptomer og opkastninger, hvor der ikke er en oplagt forklaring på sygdomsbilledet, bør der foretages undersøgelse af urinen med henblik på en urinvejsinfektion.

På baggrund af ovenstående er det nævnets vurdering, at læge B foretog en relevant objektiv undersøgelse og relevant iværksatte intravenøs væskebehandling.

Det er videre nævnets vurdering, at det var i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard, at læge B ud fra sygehistorien og de objektive fund antog, at s tilstand var forklaret ved en mave-tarm infektion, som der ikke var indikation for at behandle med antibiotika. Nævnet finder dog, at det havde været hensigtsmæssigt, om lægen havde iværksat undersøgelse af urinen ved indlæggelsen.

Nævnet finder herefter, at læge B handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af . Det havde dog været hensigtsmæssigt, om lægen havde iværksat undersøgelse af urinen ved indlæggelsen.

Ifølge journalen den 29. juni 2008 blev tilset af en læge under aftenstuegangen, da hun var blevet marmoreret perifert kold, irritabel og nakke-ryg stiv. Der blev herefter iværksat udredning med urinprøve, bloddyrkning og dyrkning af prøve af rygmarvsvæsken samt indledt behandling med lægemidlet Ampicillin i drop.

Ifølge journalen den 30. juni 2008 viste de foretagne undersøgelser stigning i antallet af leukocytter. Der blev herefter iværksat kontrol af de foretagne blodprøveværdier og den iværksatte behandling blev fortsat.

Ifølge journalen den 1. juli 2008 spiste og drak kun ganske sparsomt, og der blev efter konference med overlæge C givet ekstra smertebehandling udover Panodil med mixtur Bonyl. Det blev endvidere besluttet, at fortsætte den intravenøse væskebehandling, indtil havde fået det bedre og eventuelt selv kunne spise og drikke lidt mere.

Det fremgår videre af journalen den 1. juli 2008, at urindyrkningen viste Colibakterier. Overlæge C ændrede den antibiotiske behandling af til Zinacef, da det viste sig, at de fundne bakterier var modstandsdygtige over for det det ene af de præparater (Ampicillin) der var givet i den indledende behandling.

Endvidere fremgår det af journalen, at der blev foretaget akut fremrykket ultralydsscanning, da fik kraftige smerter, men at denne ikke viste noget abnormt. Der blev endvidere ordineret smertestillende behandling med Morfin.

Ifølge sygeplejejournalen den 1. juli 2008 blev det forsøgt at anlægge et drop, hvilket lykkedes for anæstesilægen kl. 19.45.

Det fremgår af journalen den 2. juli 2008, at man aftenen inden havde været nødt til at anlægge nyt drop, og at det gav en del vanskeligheder. Såfremt der fremover skulle anlægges nyt drop skulle anæstesien tilkaldes.

Det fremgår af klagen, at to læger i timer forsøgte at anlægge et drop og at lægerne forsøgte gentagne gange, hvorefter der til sidst blev tilkaldt en narkoselæge, der gjorde det hurtigt.

Det fremgår af overlæge Cs udtalelse, at det er afdelingens rutine, at man forsøger 2-3 gange, inden man beder afdeling 2 om assistance.

Nævnet kan oplyse, at der er en betydelig rutine i anlæggelse af drop på børn hos lægestaben på landets børneafdelinger og af samme grund er det en udbredt regel, at det er afdeling 1s læger, der forsøger at anlægge drop og kun hvis det ikke lykkes efter 2-4 forsøg tilkaldes assistance fra narkoselægerne.

På baggrund af ovenstående er det nævnets vurdering, at det var i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard, at lægerne forsøgte dropanlæggelse flere gange, inden der blev tilkaldt anæstesilæge.

Nævnet finder herefter, at de læger, der var involveret i dropanlæggelsen handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved deres behandling.

Ifølge journalen den 2. juli viste røntgenundersøgelse af nyrerne ikke tegn på hæmmet afløb af urin fra nyren på grund af en forsnævring i den øverste del af urinlederen (hydronefrose). Røntgensvaret blev konfereret med overlæge C, der herefter ikke fandt grundlag for fornyet ultralydsundersøgelse.  

Det fremgår af journalen den 3. juli 2008, at overlæge C lagde enplan for den smertestillende og antibiotiske behandling (Zinnat mixtur) for det tilfælde, at s intravenøse drop skulle ophøre med at fungere.

Det fremgår videre af journalen den 3. juli 2008, at droppet var holdt op med at fungere, og at Zinnat mixtur en ikke kunne fremskaffes, og at det efter konferering med læge blev besluttet, at behandlingen kunne udskydes til start dagen efter. 

Ifølge journalen den 4. juli 2008 ordinerede overlæge C behandling med Sulfamethizol, indtil Zinnat kunne skaffes fra apoteket om eftermiddagen.

Ifølge journalen den 8. juli konstaterede overlæge C, at der i s afføringsprøve var fundet toksindannende Clostridium Difficile bakterier, og da hun fortsat havde tarmsymptomer, ordinerede overlægen intravenøs antibiotisk behandling med Vancomycin

Det fremgår af journalen den 9. juli 2008, at blev udskrevet fra afdelingen, og at overlæge C lagde en plan om, at der skulle gives Vancomycin i otte dage. Det fremgår videre, at kontrol af en urinprøve ikke viste vækst. Der blev endvidere ordineret kontrol af afføringsprøver en uge efter endt behandling.

Det fremgår af udtalelse fra overlæge C, at da man havde valgt at skifte fra behandling ved indgift i blodåren (ved drop) til tabletbehandling, kunne sygehusapoteket ikke umiddelbart levere det ønskede lægemiddel, hvorfor man ved de to første medicineringer valgte en andet, men ligeværdigt lægemiddel, indtil det ønskede lægemiddel var fremskaffet.

Det er nævnets vurdering, at overlæge C foretog en relevant behandling af , idet han relevant ændrede den medicinske behandling i overensstemmelse med fundene fra de foretagne prøver samt iværksatte relevant plan for smertebehandling og antibiotisk behandling, hvis det intravenøse drop skulle holde op med at fungere. Det er hertil nævnets vurdering, at overlægen relevant ændrede den medicinske behandling, da der blev fundet toksindannende bakterier, idet denne kan give anledning til en alvorlig påvirkning af tarmen.

Nævnet finder herefter, at overlæge C handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af .

Nævnets afgørelse af 3. klagepunkt

De sygeplejersker, der var involverede i behandlingen af i perioden fra den 28. juni til den 9. juli 2008 på Afdeling 1, , har ikke overtrådt autorisationslovens § 17 ved deres behandling.

Begrundelse

Nævnet kan oplyse, at det er almindelig faglig anerkendt praksis ved ændring af medicin, at tidspunkter for medicineringen kan ændres for at få medicingivningen ind i den for det enkelte præparat korrekte tidsinterval. Kan medicin ikke fremskaffes er det almindelig faglig anerkendt praksis, at en læge ordinerer et tilsvarende virkningsfuldt præparat, indtil det korrekte præparat er fremskaffet. Sygeplejerskerne følger lægens ordinationer, da denne har ordinationspligten. Sygeplejersken har dispenseringspligten og dermed ansvaret for, at patienten får den ordinerede medicin korrekt.

Nævnet kan videre oplyse, at der ved medicinering af mindre børn ofte sker det, at drop må omlægges, da blodkarrene hos små børn er meget skrøbelige og derved ikke så langtidsholdbare. Når der er givet medicin gennem blodåre (iv) over flere dage, og droppet går subkutant, er det almindelig faglig anerkendt standard at barnets tilstand vurderes med henblik på, om der kan gives tilsvarende medicin gennem munden (pr. os). Dette for at skåne barnet for yderlige stik, som for mange børn er angstfremkaldende. Det er almindelig faglig anerkendt standard, at det accepteres og er forsvarligt i forhold til behandlingen at medicin, som skal gives på faste tidspunkter, forskubbes op til ½ time. I aften og nattevagterne er der ofte færre sygeplejersker til at udføre opgaven med at give iv medicin. I dette tidsrum ses derfor oftere en forskydning af medicintidspunktet.

Det fremgår af oversygeplejerske udtalelse, at der i forbindelse med den manglende Zinnat mixtur var tale om et forbigående forsyningsproblem på apoteket, og ikke som klager har anført, et svigt i sygeplejerskernes rekvisition af lægemidlet.

I forbindelse med sagen har nævnet haft medicinskemaet med medicineringen af til gennemsyn.

Det er på baggrund heraf nævnets vurdering, at de involverede sygeplejersker har givet den relevante medicin ud fra de lægelige ordinationer og indenfor de almindelig fagligt anerkendte tidspunkter for medicingivning.

Nævnet finder herefter, at de sygeplejersker, der var involverede i behandlingen af handlede i overensstemmelse med normen for almindelig faglig anerkendt standard ved deres behandling.