Klage over sygeplejerskes forkerte identifikation og manglende dobbeltkontrol af medikament

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere overlæge <****> for hendes behandling af <****> den 3. august 2009 på, <****>, jf. autorisationslovens § 17. Det skal desuden indskærpes overfor overlæge <****> at udvise større omhu i sit fremtidige virke. Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere sygeplejerske <****> for hendes behandling af <****> den 3. august 2009 på, <****>, jf. autorisationslovens § 17. Det skal desuden indskærpes overfor sygeplejerske <****> at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Hændelsesforløb

Den 3. august 2009 mødte til røntgenundersøgelse af hjertet på, . Forud for proceduren skulle der lægges lokalbedøvelse i højre lyske. Ved en fejltagelse blev der trukket Glycerylnitrat 10 mg i 10 ml saltvand op i stedet for Xylocain. Injektionen blev givet i underhuden og medførte lokal irritation. Der blev efterfølgende straks indledt behandling rettet mod generne.

Klagen

Der er klaget over følgende:

·         At ikke modtog en korrekt behandling på, , den 3. august 2009.

Det er hertil anført, at der ved KAG undersøgelse blev sprøjtet Nitroglycerin i underhuden i stedet for lokalbedøvelse med store smerter til følge.

 

Nævnets afgørelse af klagen

Overlæge har overtrådt autorisationslovens § 17 ved sin behandling af den 3. august 2009 på, .Det skal desuden indskærpes overfor overlæge at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Sygeplejerske har overtrådt autorisationslovens § 17 ved sin behandling af den 3. august 2009 på, .Det skal desuden indskærpes overfor sygeplejerske at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Begrundelse

Ifølge journalen den 3. august 2009 skulle have foretaget en KAG-undersøgelse (kontrastundersøgelse af kranspulsårerne). Det var overlæge , der skulle forestå undersøgelsen. Forud for proceduren skulle der lægges lokalbedøvelse (Xylocain) i højre lyske. Ved en fejltagelse blev der trukket Glycerylnitrat 10 mg i 10 ml saltvand op i stedet for Xylocain. Injektionen blev givet i underhuden (subkutant) og medførte moderat lokal irritation.

Det fremgår videre af journalen, at blev informeret om fejltagelsen, og at der blev pålagt is og givet saltvand. Endvidere blev indlagt til observation med telemetri og hyppig blodtryksmåling. Hun blev efterfølgende udskrevet samme dag til fornyet KAG-undersøgelse i løbet af nogle dage.

Nævnet kan oplyse, at indførelse af katetre (sonder) til hjertet typisk forgår via højre lyskearterie, og af denne årsag indledes proceduren typisk med, at der anlægges lokalbedøvelse i huden/underhuden ”over” lyskearterien.

Det fremgår af udtalelse fra overlæge , at den assisterende sygeplejerske kom til at trække op fra et hætteglas med fortyndet Nitroglycerin, som stod på samme bord (anvendes under KAG-proceduren, hvis der tilkommer koronararteriespasmer). Det fremgår videre, at overlægen modtog sprøjten i kapsel sammen med en spritserviet og tuschpen. Mod sædvane fik hun ikke dobbelttjekket indholdet i sprøjten og anlagde derfor ”lokalanæstesien” med forkert præparat.

Nævnet kan hertil oplyse, at hvis der under en KAG kommer sammentrækninger i kranspulsåren (koronararteriespasmer), kan lægen give flydende Nitroglycerin direkte i kranspulsåren via katetret eller direkte i droppet med umiddelbar ophævelse af spasmen til følge. Flydende Nitroglycerin har således sin naturlige plads på ”operationsbordet” under en KAG. Omvendt har Nitroglycerin ingen lokalbedøvende effekt, men virker direkte lokalirriterende, og ifald det injiceres i blodbanen, ses der typisk forbigående blodtryksfald.

Nævnet kan videre oplyse, at når der gives medicin, skal man altid sikre sig identifikation af patient, medikament og dosis af sidstnævnte.

På baggrund af ovenstående er det nævnets opfattelse, at reglen om ”dobbeltcheck” af medicinen ikke blev fulgt ved bedøvelsen af , og som en konsekvens heraf fik lagt et depot af fortyndet Nitroglycerin i huden/underhuden i højre lyskeregion i stedet for Lidokain (Xylocain).

Det er herefter nævnets vurdering, at overlæge burde have sikret sig, at det var lokalbedøvelse (Xylocain), der var i injektionssprøjten.

Det er videre nævnets vurdering, at overlægen straks, da fejlen blev opdaget, relevant informerede om fejlmedicineringen og relevant iværksatte behandling med is og grundig observation af hende, herunder af hendes blodtryk.

Nævnet finder herefter, at overlæge handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af . Det skal desuden indskærpes overfor overlæge at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Det fremgår af udtalelse fra sygeplejerske , at hun trak Nitroglycerinen op i sprøjten, og at hun ikke fik dobbelttjekket hætteglassets indhold. Det blev herefter markeret, hvilket indhold, der var i sprøjten, så lægen havde en mulighed for at kontrollere indholdet.

Nævnet kan oplyse, at samarbejdet omkring disse undersøgelser fungerer sådan, at sygeplejersken gør lokalbedøvelsen klar, det vil sige trækker den op af medicinglasset i en sprøjte, som lægen kan bruge ved anlæggelsen af lokalbedøvelsen. Almindelig praksis ved disse procedurer er, at der skal ske kontrol af overensstemmelse mellem patient, ordination og præparat. Dette gøres inden hætteglasset med medicinen anbrydes og lokalbedøvelsen trækkes op. Efter at medicinen er trukket op, kontrolleres det igen, at der er overensstemmelse mellem etiketten på hætteglasset og ordinationen.

2

 Hvis sprøjten skal efterlades uden opsyn til lægen, skal det fremgå af sprøjten hvilken medicin, der er i den. Lægen skal kontrollere, at det er den medicin, som lægenvil give, der er i sprøjten.

Det er nævnets vurdering, at sygeplejerske burde have dobbeltkontrolleret, om der var overensstemmelse mellem patient, ordination og medikament. Det er, som ovenfor anført, nævnets vurdering, at der efterfølgende blev iværksat alle relevante procedurer vedrørende fejlmedicinering.

Nævnet finder herefter, at sygeplejerske handlede under normen for almindelig anerkendt faglig praksis ved sin behandling af . Det skal desuden indskærpes overfor sygeplejerske at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Denne afgørelse vil i medfør af klage- og erstatningslovens § 17 og § 3, nr. 2, i Indenrigs- og sundhedsministeriets bekendtgørelse nr. 1367 af 15. december 2005 om offentliggørelse af afgørelser i klage- og tilsynssager på sundhedsområdet blive offentliggjort på

www.sundhed.dk

og Patientklagenævnets hjemmeside

www.pkn.dk

med angivelse af titel, navn og autorisationsID, for så vidt angår overlæge og sygeplejerske . Patientens navn og alle andre navne, herunder stednavne og navne på sygehuse og afdelinger vil blive anonymiseret ved offentliggørelsen.