Klage over social- og sundhedsassistents manglende besøg og dermed manglende kontrol af blodsukker
Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere social- og sundhedsassistent for hans behandling af den 4. juni 2007 i dennes hjem. Det skal desuden indskærpes overfor social- og sundhedsassistent at udvise større omhu i sit fremtidige virke. Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere sygeplejerske A, , for hendes behandling af den 4. juni 2007, jf. autorisationslovens § 17.
Sagsnummer:
1080507P
Offentliggørelsesdato:
onsdag den 14. november 2012
Faggruppe:
Sygeplejersker, Social- og sundhedsassistenter
Type:
Behandling
Kategori:
Vejledende og principielle afgørelser
Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere social- og sundhedsassistent <****> for hans behandling af <****> den 4. juni 2007 i dennes hjem. Det skal desuden indskærpes overfor social- og sundhedsassistent <****> at udvise større omhu i sit fremtidige virke. Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere sygeplejerske A, <****>, for hendes behandling af <****> den 4. juni 2007, jf. autorisationslovens § 17.
Hændelsesforløb
fik i 2006 en hjerneskade efter et fald, og han led af insulinkrævende sukkersyge. Han fik insulin to gange i døgnet, og den ordinerede dosis var 12 IE om morgenen og 8 IE om aftenen. Der blev målt blodsukker, inden insulinen blev givet. var også i behandling med mavesårsmedicin, antabus, blodtryksnedsættende medicin og vitaminer. havde under opsyn 24 timer i døgnet.
Den 4. juni 2007 om aftenen kom social- og sundhedsassistent for at måle blodsukker og give insulin. Blodsukkeret blev målt til 13,6 mmol. Social- og sundhedsassistent kunne ikke finde noget medicinskema. Han gav 18 IE insulin, da han kunne se på blodsukkerskemaet, at det var, hvad der var givet, de foregående aftener. Social- og sundhedsassistenten blev efterfølgende orienteret om, at det var blevet konstateret, at der var givet 10 IE for meget insulin. Han orienterede sygeplejerske A om det, og de aftalte, at han skulle aflægge et besøg senere på aftenen. Social- og sundhedsassistent glemte dog dette.
Den 5. juni 2007 om morgenen kom en sundhedsperson for at give insulin og undrede sig over, at ikke var stået op endnu. Hjælperen gik herefter ind for at vække ham og fandt ham død. Han var kold og stiv og havde pletter i ansigtet.
En obduktion med supplerende undersøgelser gav ikke klarhed over dødsårsagen.
Sundhedsstyrelsens indberetning
Sundhedsstyrelsen har indberettet følgende:
1. At sygeplejerske A ikke har udvist omhu og samvittighedsfuldhed, da hun ikke sørgede for, at den sundhedsfaglige dokumentation var i orden hos den 4. juni 2007.
2. At social- og sundhedsassistent ikke var tilstrækkelig omhyggelig i forbindelse med sin behandling af den 4. juni 2007.
3. At plejehjemsassistent B ikke var tilstrækkelig omhyggelig i forbindelse med sin behandling af den 1., 2. og 3. juni 2007.
Nævnets afgørelse af indberetningen
Social- og sundhedsassistent har ikke handlet fagligt korrekt ved sin behandling af den 4. juni 2007 i dennes hjem. Det skal desuden indskærpes social- og sundhedsassistent at udvise større omhu i sit fremtidige virke.
Sygeplejerske A, har ikke overtrådt autorisationslovens § 17 ved sin behandling af den 4. juni 2007.
Begrundelse
Nævnet skal indledningsvis bemærke, at det eneste journalmateriale, der foreligger til brug for vurderingen af denne sag, er blodsukkerskemaet for . Det er fra gruppelederen hos oplyst, at borgerbogen ikke eksisterer mere. Det er ikke personale, der har tømt s hjem, men pårørende. Politiet låser herefter boligen af, og hjemmeplejen har ikke haft adgang til boligen mere.
Nævnet skal videre gøre opmærksom, at der med denne afgørelse ikke tages stilling til plejehjemsassistent B, selvom hun er omfattet af Sundhedsstyrelsens indberetning. Dette skyldes, at nævnet er blevet opmærksomt på, at plejehjemsassistent B afgik ved døden den .
Den 4. juni 2007 om aftenen kom social- og sundhedsassistent ifølge sin udtalelse for at måle blodsukker og give insulin. Blodsukkeret blev målt til 13,6 mmol. Social- og sundhedsassistent kunne ikke finde noget medicinskema, og han gav derfor 18 IE insulin, da han kunne se, at det var, hvad der var givet de foregående aftener.
Det fremgår videre af udtalelsen, at social- og sundhedsassistent efterfølgende blev orienteret om, at de faste vagter havde konstateret, at der var givet 10 IE for meget insulin. Social- og sundhedsassistent orienterede sygeplejerske A om dette, og de aftalte, at han skulle aflægge et besøg senere på aftenen, men dette glemte social- og sundhedsassistent .
Nævnet kan oplyse, at det fremgår af Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 9429 af 30. juni 2006 om ordination og håndtering af lægemidler pkt. 3.4., at både autoriserede og ikke-autoriserede sundhedspersoner har et selvstændigt ansvar, når de handler som lægens medhjælp. Medicingivning skal foregå i nøje overensstemmelse med de instrukser, som lægen har givet, og en plejeperson må kun foretage ændringer af ordinationen efter aftale med lægen. Det fremgår videre, at hvis en plejeperson ikke opfatter en medicinordination entydigt, skal den pågældende gøre opmærksom herpå og i givet fald frasige sig opgaven. Hvis plejepersonen ikke mener sig i stand til at varetage medicingivningen forsvarligt, herunder sikre nødvendig observation, skal den pågældende ligeledes frasige sig opgaven. Plejepersonen har også pligt til at sige fra, hvis den pågældende får mistanke om fejl eller andre misforståelser. Plejepersonen skal endvidere meddele lægen relevante observationer.
Nævnet kan videre oplyse, at for meget insulin kan påvirke blodsukkeret og medføre risiko for, at der udvikles lavt blodsukker (hypoglykæmi). Denne tilstand kan være livstruende og skal straks behandles, da diabetikeren i værste tilfælde kan få kramper og gå i koma. Diabetikere anbefales, at deres blodsukker måles flere gange dagligt, for eksempel i forbindelse med at de tager insulin.
Det er nævnets opfattelse, at man ved alle former for medicingivning herunder injektion med insulin, skal undersøge den ordinerede dosis med stor omhyggelighed på et medicinskema, sygeplejejournal eller lignende dokumentationsmateriale. Dette skal ske ved hvert nyt besøg og hver ny insulingivning, idet der kan forekomme ændringer i ordinationen og for at undgå fejl.
Det er videre nævnets opfattelse, at social- og sundhedsassistent den 4. juni 2007, da han ikke kunne finde medicinskemaet for , burde have kontaktet den vagthavende sygeplejerske for at få hjælp til at fremskaffe en oversigt over ordineret medicin eller have kontaktet vagtlæge med henblik på ordination af insulin i stedet for blot at give den samme dosis, som var blevet givet de foregående aftner.
Det er endvidere nævnets opfattelse, at social- og sundhedsassistent , da han blev gjort opmærksom på, at han havde givet for meget insulin, burde have sørget for at kontrollere s blodsukker, således at han kunne sikre behandling i form af indtagelse af sukker eller tilkald af læge, såfremt blodsukkeret havde været lavt.
Da lavt blodsukker kombineret med en hjerneskade kan give en hjernepåvirkning, således at muligvis ikke selv kunne give udtryk for, at han var utilpas og havde symptomer på for lavt blodsukker, og da varselssymptomer på lavt blodsukker kan blive mindre tydelige under sukkersygens forløb, hvilket øger risikoen for pludselig bevidstløshed eventuelt med kramper, er det desuden nævnets opfattelse, at social- og sundhedsassistent burde have instrueret den faste vagt i at observere symptomer på lavt blodsukker i form af uro, taleforstyrrelser, sved, øget puls m.m., og at sygeplejerske eller vagtlæge skulle tilkaldes ved observation af for lavt blodsukker.
Samlet set er det nævnets opfattelse, at social- og sundhedsassistent ikke burde have givet insulin uden at have undersøgt størrelsen af dosis, og at han burde have handlet, da han blev opmærksom på sin fejl og derved sørget for kontrol af s blodsukker og instruktion af den faste vagt i at observere for symptomer på lavt blodsukker.
Nævnet finder derfor samlet, at social- og sundhedsassistent handlede væsentlig under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 4. juni 2007 i dennes hjem. Det skal desuden indskærpes social- og sundhedsassistent at udvise større omhu og samvittighedsfuldhed i sit fremtidige virke.
Det fremgår af udtalelse til sagen fra sygeplejerske A, at social- og sundhedsassistent fortalte hende, at han var kommet til at give 18 IE i stedet for 8 IE. Sygeplejerske A bad social- og sundhedsassistent om, at han skulle give et ekstra besøg senere på aftenen og kontrollere blodsukkeret. Hun spurgte social- og sundhedsassistent sidst på aftenen, hvordan blodsukkeret havde været, og hun fik den besked, at det var OK.
Det er nævnets opfattelse, at sygeplejerske A burde kunne regne med, at social- og sundhedsassistent handlede i overensstemmelse med deres aftale, og at der således havde været et ekstra besøg hos , hvor hans blodsukker var blevet kontrolleret.
Nævnet finder således, at sygeplejerske A handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard, selvom hun ikke selv besøgte og kontrollerede hans blodsukker.
Det fremgår af udtalelse til sagen fra gruppelederen ved , at den ansvarshavende sygeplejerske har ansvaret for, at alle forstår proceduren vedrørende medicingivning. Hvis sygeplejersken er i tvivl om, hvorvidt proceduren er forstået, får medarbejderen ikke lov til at håndtere medicinopgaver, før medarbejderen har vist, at man forstår den. Den ansvarshavende sygeplejerske har desuden ansvaret for, at alle ansatte, både fastansatte og vikarer, får gennemgået medicinproceduren. Nyansatte kommer med sygeplejersken en af de første dage i deres ansættelse. Her gennemgår de proceduren og viser, at det virker i praksis.
Sygeplejerske A har i sin udtalelse skrevet, at hun selv tidligere besøgte , og at hun syntes, at der var et forfærdeligt rod i dokumentationen.
Det fremgår af vejledning nr. 9229 af 29. april 2005, at sygeplejefagligt personale skal journalføre både i forbindelse med den selvstændige opgavevaretagelse og i forbindelse med delegerede opgaver vedrørende pleje og behandling af patienter. Dette gælder, hvad enten der er tale om delegerede sygeplejefaglige opgaver eller delegerede lægefaglige opgaver. Pligten til at vise omhu og samvittighedsfuldhed, herunder ved at føre ordnede optegnelser/journalføring, påhviler den for plejen, behandlingen mv. ansvarlige sygeplejerske eller social- og sundhedsassistent. Den enkelte sygeplejerske, social- og sundhedsassistent er ansvarlig for sine og en eventuel medhjælps optegnelser.
Efter nævnets opfattelse må dette forstås således, at den enkelte sundhedsperson, der deltager i plejen af en patient, selv har ansvaret for at journalføre sine egne observationer og plejetiltag.
Nævnet finder ikke, at der alene på grundlag af sygeplejerske As udtalelse om, at hun ved et tidligere besøg hos syntes, at der var rod i journalen, er grundlag for at antage, at sygeplejersken havde ansvar for andet end sin egen journalføring, idet det ikke kan lægges til grund, at hun indtog en ledende stilling på og dermed havde et overordnet og generelt ansvar for, at journalføringen var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.
Nævnet finder på den baggrund, at sygeplejerske A, ikke har handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 4. juni 2007.
Offentliggørelse
Denne afgørelse vil i medfør af klage- og erstatningslovens § 17 og § 3, nr. 2, i Indenrigs- og sundhedsministeriets bekendtgørelse nr. 1367 af 15. december 2005 om offentliggørelse af afgørelser i klage- og tilsynssager på sundhedsområdet blive offentliggjort på