Klage over sygeplejerskes manglende reaktion på forandringer på patients hånd ved dropkanyle

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere sygeplejerske 1 for hendes behandling af <****> den 29. og 30. maj 2008 på <****>, jf. autorisationslovens § 17. Det skal desuden indskærpes overfor sygeplejerske 1 at udvise større omhu i sit fremtidige virke. Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere sygeplejerske 2 for hendes behandling af <****> den 29. maj 2008 på <****>, jf. autorisationslovens § 17. Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere sygeplejerske 3 for hendes behandling af <****> den 29. maj 2008 på <****>, jf. autorisationslovens § 17. Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere sygeplejerske 4 for hendes behandling af <****> den 29. maj 2008 på <****>, jf. autorisationslovens § 17.

Hændelsesforløb

Den 28. maj 2008 blev , som var 75 år, indlagt på , på grund af dårligt åndedræt.

Den 29. maj 2008 kl. 9.30 blev lagt i respirator, og der blev anlagt et kateter i et centralt blodkar uden komplikationer.

Den 29. maj 2008 kl. 11 opstartede sygeplejerske 2 indgift af kaliumholdig væske til .

Den 29. maj 2008 kl. 12.45 blev overført til et andet afsnit på afdelingen, hvor han blev modtaget af sygeplejerske 3.

Den 29. maj 2008 kl. 15 mødte sygeplejerske 4 i aftenvagt, hvor hun overtog plejen af .

Den 29. maj 2008 kl. 23.00 mødte sygeplejerske 1 i nattevagt, hvor hun overtog plejen af . Hun observerede i løbet af vagten, at på hans højre hånd var der blærer og blodansamling.

Den 30. maj 2008 kl. 7 mødte en sygeplejerske i dagvagt, hvor hun overtog plejen af . Hun konstaterede, at den kaliumholdige væske blev indgivet via en kanyle i hånden, hvorfor hun lukkede for kaliumdroppet og fjernede kanylen i hånden, hvorefter hun tilkaldte en anæstesilæge.

Den 30. maj 2008 konstaterede en anæstesilæge, at s højre hånd og underarm var hævet med hudblødninger, vabler og vævsdød.

Klagen

Der er klaget over følgende:

·         At ikke modtog en korrekt behandling på den 28. maj 2008.

Det er hertil anført, at der i droppet var en utæthed ved kanylen, og at der derfor løb kalium eller natrium ud og ætsede huden på s højre underarm.

 

Nævnets afgørelse af klagen

Sygeplejerske 1 har overtrådt autorisationslovens § 17 ved sin behandling af den 29. og 30. maj 2008 på . Det skal desuden indskærpes sygeplejerske 1 at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Sygeplejerske 2 har ikke overtrådt autorisationslovens § 17 ved sin behandling af den 29. maj 2008 på .

Sygeplejerske 3 har ikke overtrådt autorisationslovens § 17 ved sin behandling af den 29. maj 2008 på , .

Sygeplejerske 4 har ikke overtrådt autorisationslovens § 17 ved sin behandling af den 29. maj 2008 på .

Begrundelse

Det fremgår af journalen den 29. maj 2008, at var indlagt på  . Kl. cirka 9.30, fik nedlagt rør i luftrøret (intuberet) og blev tilkoblet en respirator. Der blev desuden anlagt et kateter i et centralt blodkar (CVK). Lægen noterede desuden, at der skulle ske opstart af infusion af kalium.

Det fremgår af en udtalelse til sagen fra afdelingssygeplejersken på , at er et semiintensivt afsnit blandt afdelingens fire afsnit.

Det fremgår af sygeplejejournalens observationsskema den 29. maj 2008, at kl. 9.30 fik nedlagt rør i luftrøret (intuberet), hvorefter han fik anlagt et centralt venekateter (CVK), det vil sige et kateter i et centralt blodkar. Kl. 11 opstartede sygeplejerske 2 indgift af kaliumholdig væske i blodbanen. fik tilført kalium i en ufortyndet opløsning med 1mmol/ml.

Det fremgår af sygeplejerske 2s udtalelse til sagen, at hun havde dagvagt den 29. maj 2008, og at hun modtog rapport fra nattevagten og umiddelbart herefter blev det besluttet, at skulle respiratorbehandles. Han blev intuberet kl. cirka 9.30, og efterfølgende blev anlagt et 3-løbet centralt venekateter samt ventrikelsonde.  Der blev lavet en kontrolrøntgen af brystkassen (thorax). Kl. 10 blev opstartet infusion af præparaterne Noradrenalin, Dormicum og Haldid, og kl. 11 blev opstartet infusion af kalium og præparatet Actrapid.

Det fremgår videre af sygeplejerske 2s udtalelse til sagen, at blev overført til intensivt afsnit R, , , kl. 12.45. Hun gjorde ham klar til overflytning og fulgte ham til afsnit R, hvor hun afgav rapport til en sygeplejerske.

Det fremgår af sygeplejerske 2s partshøringssvar, at der ikke er dokumentation i sygeplejejournalens observationsskema for, at hun har opstartet infusion af kaliumholdig væske i et venflon.

Det fremgår videre af sygeplejerske 2s partshøringssvar, at det er almindelig gældende praksis på afsnittet, at der altid gives kaliuminfusion i et centralt venekateter. I og med der netop var anlagt et centralt venekateter, er det efter hendes opfattelse meget nærliggende, at kaliuminfusionen blev opstartet i det centrale venekateter.

Nævnet kan oplyse, at et venflon er en plastiknål placeret i en perifer vene til indgift af medicin.

Nævnet kan oplyse, at kalium er stærkt vævsirriterende, og at en kaliumopløsning med 1mmol/ml er meget stærk og på grund af styrken oftest blandes op i en anden infusionsvæske.

Det er nævnets opfattelse, at man aldrig skal give stærk kaliuminfusion i et perifert blodkar, men derimod altid i et stort centralt blodkar.

Nævnet har noteret sig, at det først var efter, at der var anlagt et centralt venekateter, at indgiften af den kaliumholdige væske blev startet.

Nævnet har lagt vægt på, at der i det følgende døgn blev ændret dels i doseringen af den ufortyndede kaliuminfusion, og dels blev der holdt en tretimers pause. Det er imidlertid ikke muligt at se i observationsskemaet, om infusionen i den anledning blev koblet fra, og dette dokumenteres normalt ikke.

Det er nævnets opfattelse, at en ændring i doseringen eller et sprøjteskift normalt ikke medfører et skift i tilkoblingen. En pause i infusionen kan derimod medføre, at man vælger at koble infusionen fra, men det er lige så almindeligt, at man undlader.

Nævnet har videre lagt vægt på, at sygeplejerske 2 ikke har beskrevet hudforandringer på s højre hånd.

Det er nævnets vurdering, at man ikke umiddelbart ud fra skadens omfang kan sige noget om, hvor længe kaliuminfusionen blev givet i et venflon.

På denne baggrund kan nævnet ikke fastslå, at sygeplejerske 2 opstartede infusion af kaliumholdig væske i et venflon i s højre hånd.

Patientklagenævnet finder herefter ikke grundlag for at fastslå, at sygeplejerske 2 handlede under normen for almindelig anerkendt standard ved sin behandling af den 29. maj 2008 på .

Det fremgår af sygeplejejournalen den 29. maj 2008, at cirka kl. 12.45 blev overført til intensivt afsnit, , hvor han blev modtaget af sygeplejerske 3. På observationsskemaet har hun krydset af ved "check ved vagtskifte" kl. 14.00. I løbet af vagten blev der to gange ændret i doseringen af den ufortyndede kaliuminfusion, idet infusionen blev øget til henholdsvis 5 ml/timen og 7 ml/timen.

Det fremgår af sygeplejerske 3s udtalelse til sagen, at hun modtog og en rapport fra sygeplejersken fra afsnit. Herefter gik hun ind på stuen og udførte et rutinemæssigt tjek af diverse drop og intravenøseadgange. Dette noterede hun på observationsskemaet med et kryds kl. 14.00 ved "check ved vagtskifte". For yderligere oplysninger om det rutinemæssige tjek har sygeplejerske 3 henvist til klinisk vejledning om kontrol ved vagtskifte, der var gældende for intensivt afsnit.

Det fremgår videre af sygeplejerske 3s udtalelse til sagen, at da hun modtog fra afsnit, var der opstartet følgende infusioner: noradrenalin, Dormicum, Haldid, kalium og Actrapid. Alle de nævnte infusioner fortsatte vagten ud. Hun observerede ingen problemer, bortset fra meget små timediureser (vandladninger).

Nævnet har noteret sig, at det fremgår af den kliniske vejledning om kontrol ved vagtskifte, at placering af infusion også hører med til den rutinemæssige kontrol ved vagtskiftet.

Det fremgår af sygeplejerske 3s partshøringssvar, at der ikke er dokumentation i sygeplejejournalens observationsskema for, at der blev opstartet infusion af kaliumholdig væske i et venflon.

Det fremgår videre af sygeplejerske 3s partshøringssvar, at det ikke er praksis på afdelingen, at kaliuminfusion løber i perifere blodkar, og hvis det havde været tilfældet, ville hun derfor have observeret det. Når hun har noteret, at hun har udført kontrol af medicinens placering, er det hendes overbevisning, at der ikke er givet kaliuminfusion i et perifert blodkar i det tidsrum, hvor hun passede .

Det fremgår endvidere af sygeplejerske 3s partshøringssvar, at da fik anlagt et centralt venekateter, inden der blev opstartet kaliuminfusion af sygeplejerske 2, var dette det oplagte valg for kaliuminfusionen. Hun finder derfor intet, der antyder, at kaliuminfusionen løb perifert, da hun overtog fra sygeplejerske 2, eller da hun passede ham.

Nævnet har lagt vægt på, at der både i løbet af vagten og i det følgende døgn blev ændret i doseringen af den ufortyndede kaliuminfusion, og at der efter sygeplejerske 3s vagt blev holdt en tretimers pause i kaliuminfusionen. Det er imidlertid ikke muligt at se i observationsskemaet, om infusionen i den anledning blev koblet fra, og dette dokumenteres normalt ikke.

Det er nævnets opfattelse, at en ændring i doseringen eller et sprøjteskift normalt ikke medfører et skift i tilkoblingen. En pause i infusionen kan derimod medføre, at man vælger at koble infusionen fra, men det er lige så almindeligt, at man undlader.

Nævnet har videre lagt vægt på, at sygeplejerske 2 ikke har beskrevet hudforandringer på s højre hånd.

Det er nævnets vurdering, at man ikke umiddelbart ud fra skadens omfang kan sige noget om, hvor længe kaliuminfusionen blev givet i et venflon.

På denne baggrund kan nævnet ikke fastslå, at sygeplejerske 3 tilkoblede infusion af kaliumholdig væske i et venflon i s højre hånd, eller at hun ikke reagerede på, at der skete infusion af kaliumholdig væske i et venflon i s højre hånd.

Patientklagenævnet finder herefter ikke grundlag for at fastslå, at sygeplejerske 3 handlede under normen for almindelig anerkendt standard ved sin behandling af den 29. maj 2008 på .

Det fremgår af sygeplejejournalen den 29. maj 2008, at sygeplejerske 4 overtog plejen af i aftenvagten. På observationsskemaet har hun krydset af ved "check ved vagtskifte" kl. 16.00. I løbet af vagten blev der holdt en tretimers pause i kaliuminfusionen fra kl. 17 til 20, og efter den var startet op igen med 7 ml/timen blev den øget til 20 ml/timen kl. cirka 22.30.

Det fremgår af sygeplejerske 4s udtalelse til sagen, at hun mødte i aftenvagt kl. 15 og modtog en rapport fra sygeplejerske 3 vedrørende . Hun indledte sin vagt med et rutinemæssigt tjek af alle data, apparatur, kontrol og medicin hos ifølge afdelingens kliniske vejledning. Herefter noterede hun på observationsskemaet, at alt var gennemgået, inklusive observation af drop. For yderligere oplysninger om det rutinemæssige tjek har sygeplejerske 4 henvist til klinisk vejledning om kontrol ved vagtskifte, der var gældende for intensivt afsnit.

Det fremgår videre af sygeplejerske 4s udtalelse til sagen, at på baggrund af blodprøveværdier samt øvrige observationer blev der holdt pause med kaliuminfusionen fra kl. 17 til kl. 20. Aftenvagten forløb planmæssigt, og var cirkulatorisk stabil. På grund af hans værdier blev kaliuminfusionen øget.

Det fremgår af sygeplejerske 4s partshøringssvar, at der ikke er dokumentation i sygeplejejournalens observationsskema for, at der blev opstartet infusion af kaliumholdig væske i et venflon.

Det fremgår videre af sygeplejerske 4s partshøringssvar, at hun ved vagtens start udførte det, der kaldes kontrol ved vagtskifte, hvilket indebærer, at hun kontrollerede ikke bare , men også apparaturet og den medicin, der blev givet. Det er kendt praksis i afdelingen, at ufortyndet kaliuminfusion aldrig må løbe i et perifert venflon. Da hun udførte denne kontrol observerede hun blandt andet s hud, farver og temperatur. Hun kontrollerede ikke blot med øjet, men også med fingrene, at medicinen på hver enkelt pumpe var forbundet med det korrekte drop. Det er derfor hendes overbevisning, at det ikke var muligt, at der i det tidsrum, hvor hun passede blev givet kaliuminfusion i et perifert venflon. Hun fremhæver videre, at hun i løbet af vagten var opmærksom på s se-kalium og handlede ud fra dette. Som det også er dokumenteret, var hun derfor flere gange i løbet af vagten i berøring med kaliumsprøjten, og hun ville derfor have set, hvis den var koblet til et perifert venflon.

Det fremgår endvidere af sygeplejerske 4s partshøringssvar, at da fik anlagt et centralt venekateter, inden der blev opstartet kaliuminfusion af sygeplejerske 2, var dette det oplagte valg for kaliuminfusionen. Hun finder derfor intet, der antyder, at kaliuminfusionen løb perifert, mens hun passede .

Nævnet har lagt vægt på, at der både i løbet af vagten og i den efterfølgende vagt blev ændret i doseringen af den ufortyndede kaliuminfusion, og at der i løbet af sygeplejerske 4s vagt blev holdt en tretimers pause i kaliuminfusionen. Det er imidlertid ikke muligt at se i observationsskemaet, om infusionen i den anledning blev koblet fra, og dette dokumenteres normalt ikke.

Det er nævnets opfattelse, at en ændring i doseringen eller et sprøjteskift normalt ikke medfører et skift i tilkoblingen. En pause i infusionen kan derimod medføre, at man vælger at koble infusionen fra, men det er lige så almindeligt, at man undlader.

Nævnet har videre lagt vægt på, at sygeplejerske 4 ikke har beskrevet hudforandringer på s højre hånd.

Det er nævnets vurdering, at man ikke umiddelbart ud fra skadens omfang kan sige noget om, hvor længe kaliuminfusionen blev givet i et venflon.

På denne baggrund kan nævnet ikke fastslå, at sygeplejerske 4 tilkoblede infusion af kaliumholdig væske i et venflon i s højre hånd, eller at hun ikke reagerede på, at der skete infusion af kaliumholdig væske i et venflon i s højre hånd.

Patientklagenævnet finder herefter ikke grundlag for at fastslå, at sygeplejerske 4 handlede under normen for almindelig anerkendt standard ved sin behandling af den 29. maj 2008 på .

Det fremgår af sygeplejejournalen den 29. maj 2008, at sygeplejerske 1 overtog plejen af i nattevagten. På observationsskemaet har hun krydset af ved "check ved vagtskifte" kl. 23.00. Kl. 23.30 blev doseringen af kaliuminfusionen øget til 25 ml/timen, og denne infusionshastighed fortsatte i resten af vagten. Af rapportarket fremgår det, at havde behov for Furixinfusion (vanddrivende præparat givet i blodbanen), og på observationsskemaet fremgår det, at dette blev givet i en periode cirka fra vagtens start kl. 23 og frem til kl. 2. Af rapportarket fremgår det videre, at i løbet af vagten observerede sygeplejerske 1, blærer, blodansamling (hæmatom) samt perforation af huden på s højre hånd, hvorfor hun påsatte en såkaldt Mepilex B-plade.

Nævnet kan oplyse, at en Mepilex B-plade er en absorberende skumplade med plasterkant, der kan anvendes ved behandling af væskende sår.

Nævnet har noteret sig, at der i løbet af vagten både blev ændret i infusionshastigheden af kaliuminfusionen, og sat Furixinfusion op, men det er nævnets opfattelse, at dette ikke nødvendigvis kræver et skift i tilkoblingen af kaliuminfusionen.

Det fremgår af sygeplejerske 1s udtalelse til sagen, at hun mødte i nattevagt kl. 23 og modtog en rapport fra sygeplejerske 4 vedrørende . Hun indledte sin vagt med et rutinemæssigt tjek af alle data, apparatur, kontrol og medicin hos ifølge afdelingens kliniske vejledning. Herefter noterede hun på observationsskemaet, at alt var gennemgået, inklusive observation af drop. For yderligere oplysninger om det rutinemæssige tjek har sygeplejerske 1 henvist til klinisk vejledning om kontrol ved vagtskifte, der var gældende for intensiv afsnit R.

Det fremgår videre af sygeplejerske 1s udtalelse til sagen, at var cirkulatorisk stabil i hendes vagt. Kaliuminfusionen blev øget kl. 23.30, og den øgede hastighed fortsatte uændret i resten af hendes vagt. Hun bemærkede og noterede på observationsskemaet, at s fødder og hænder var væskefyldte (ødematøse). På højre hånd så hun blærer og blodansamling, og hun påsatte en Mepilex B-plade på højre hånd.

Det fremgår af en udtalelse til sagen fra afdelingssygeplejersken på , at sygeplejerske 1s journalnotat om, at s højre hånd var hæmatomagtig, blev skrevet kl. 6.

Det fremgår af sygeplejerske 1s partshøringssvar, at det ikke er dokumenteret, at der løb kaliuminfusion i et perifert venflon.

Det fremgår videre af sygeplejerske 1s partshøringssvar, at da fik anlagt et centralt venekateter, inden der blev opstartet kaliuminfusion af sygeplejerske 2, var dette det oplagte valg for kaliuminfusionen. Hun finder desuden, at dette understøttes af, at hverken sygeplejerskerne 3 og 4 eller hende selv har observeret en kaliuminfusion i s højre arm.

Det fremgår endvidere af sygeplejerske 1s partshøringssvar, at hun ved, at der ikke var et venflon i s hånd under hendes nattevagt. Hun er meget detaljeorienteret og en faglig bevidst sygeplejerske, og hun er ikke i tvivl om, at de kliniske tegn på s hånd ville have foranlediget hende til at reagere prompte, hvis der havde været et venflon, men det var der ikke.

Det fremgår af sygeplejejournalen den 30. maj 2008, at sygeplejersken i dagvagt på observationsskemaet har krydset af ved "check ved vagtskifte" kl. 7.30. Af rapportarket fremgår det, at hun  fandt et stort hæmatom ved venflon, og hun noterede, at der løb kalium (K) i perifert venflon, som hun stoppede, hvorefter hun fjernede (sep.) venflon.

Det fremgår af journalen den 30. maj 2008 kl. 11.40, at en anæstesilæge konstaterede, at der hen over natten havde været kaliuminfusion i perifere venflon svarende til højre håndryg. Højre hånd og underarm var væskefyldt (ødematøs) med større blodudtrædninger under huden (sugilation) og egentlige blæredannelser (bullae) samt vævsdød (nekrose dannelse).

Det er nævnets vurdering, at man ikke umiddelbart ud fra skadens omfang kan sige noget om, hvor længe kaliuminfusionen blev givet i et venflon.

Nævnet kan på denne baggrund ikke nærmere fastslå, på hvilket tidspunkt kaliuminfusionen er blevet tilkoblet et venflon, og nævnet kan dermed heller ikke fastslå, om sygeplejerske 1 tilkoblede infusion af kaliumholdig væske i et venflon i s højre hånd.

På baggrund af journalen og sygeplejejournalen kan nævnet imidlertid  lægge til grund, at der var tilkoblet kaliuminfusion i et venflon på s højre hånd, da dagvagten den 30. maj 2008 overtog fra sygeplejerske 1.

På denne baggrund kan nævnet lægge til grund, at kaliuminfusionen blev tilkoblet et venflon i s højre hånd senest i løbet af sygeplejerske 1s nattevagt mellem den 29. og 30. maj 2008.

Nævnet har videre lagt til grund, at der var tilkoblet kaliuminfusion i venflonet på det tidspunkt, da sygeplejerske 1 observerede, at der var blærer, blodansamling og perforation af huden på s højre hånd.

Nævnet har lagt vægt på, at sygeplejerske 1 ikke forbandt forandringerne af s højre hånd med indgiften af den stærkt vævsirriterende kaliuminfusion i et venflon i højre hånd, og nævnet finder derfor, at hendes observation af var væsentligt under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Offentliggørelse

Denne afgørelse vil i medfør af klage- og erstatningslovens § 17 og § 3, nr. 2, i Indenrigs- og sundhedsministeriets bekendtgørelse nr. 1367 af 15. december 2005 om offentliggørelse af afgørelser i klage- og tilsynssager på sundhedsområdet blive offentliggjort på

www.sundhed.dk

og Patientklagenævnets hjemmeside

www.pkn.dk

med angivelse af titel, navn og autorisationsID, for så vidt angår sygeplejerske 1. Patientens navn og alle andre navne, herunder stednavne og navne på sygehuse og afdelinger vil blive anonymiseret ved offentliggørelsen.