Klage over at praktiserende læge ikke journalførte behandlingstilbud

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere praktiserende læge A for hendes journalføring af behandlingen af <****> i januar 2006 i <****> Lægehus, jf. lægelovens § 6.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere praktiserende læge A for hendes behandling af <****> i perioden fra den 27. december 2005 til den 28. november 2006 i <****> Lægehus, jf. lægelovens § 6.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere praktiserende læge B for hans behandling af <****> i perioden fra den 27. december 2005 til den 28. november 2006 i <****> Lægehus, jf. lægelovens § 6.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere praktiserende læge C i forbindelse med behandlingen af <****> i perioden fra den 27. december 2005 til den 28. november 2006 i <****> Lægehus, jf. lægelovens § 6.

Hændelsesforløb

Den 28. december 2005 henvendte sig i Lægehus sammen med sin hustru, idet han dagen før havde forsøgt at tage livet af sig ved at kulilteforgifte sig i sin bil. Læge A undersøgte ham og konstaterede, at han var svært belastet af arbejdsmæssige og sociale problemer, og at han havde et alkoholmisbrug, som han var i behandling for. Hun vurderede, at ikke var selvmordstruet. havde i januar 2006 tid til en neuropsykologisk undersøgelse efter et fald, og der blev aftalt tid til samtale den 4. januar 2006.

Ved samtalen den 4. januar 2006 vurderede læge A, at de store psykosociale belastninger og overforbrug af alkohol kunne give depressive symptomer, og blev tilrådet behandling på et alkoholambulatorium og samtaler hos en privatpraktiserende psykolog, hvilket afviste. Hun besluttede derefter at fortsætte de afklarende og motiverende samtaler.

Læge A konfererede s sygehistorie med sin kollega, læge B, og den 14. juli 2006 startede samtaler med læge B, idet han syntes, at han havde så mange ubearbejdede kriser og nederlag, som han gerne ville have hjælp til at diskutere og gennemarbejde.

Ved konsultation den 24. november 2006 vurderede læge B, at var modløs, initiativforladt og var ved at miste troen på fremtiden. Han var blevet tiltagende ludoman, og der var opstået yderligere problemer i familien. Læge B vurderede, at ikke frembød egentlige depressive træk og tilbød derfor regelmæssige samtaler samt ordinerede antipsykotisk medicin.

Den 13. december2006 begik selvmord.

Klagen

Der er klaget over følgende:

• At ikke modtog en korrekt behandling hos læge B, læge A og læge C, Lægehuset i , i perioden fra den 27. december 2005 til den 28. november 2006.

Det er hertil blandt andet oplyst, at kom i behandling hos lægerne efter et selvmordsforsøg den 27. december 2005. Det er hertil anført, at lægerne fejlbedømte s psykiske tilstand, og som følge heraf fejlbehandlede ham. Det er videre anført, at lægerne burde have henvist til en række specialister, idet han var selvmordstruet. Endelig er det oplyst, at endte med at begå selvmord den 13. december 2006.

Nævnets afgørelse af klagen

Læge A har ikke overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af i perioden fra den 27. december 2005 til den 28. november 2006 i Lægehus.

Læge B har ikke overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af i perioden fra den 27. december 2005 til den 28. november 2006 i Lægehus.

Læge C har ikke overtrådt lægelovens § 6 i forbindelse med behandlingen af i perioden fra den 27. december 2005 til den 28. november 2006 i Lægehus.

Begrundelse

Det fremgår af journalen den 28. december 2005, at sammen med sin hustru konsulterede læge A, Lægehus, da han dagen før havde forsøgt at begå selvmord. Han havde imidlertid afbrudt selvmordsforsøget, fordi han ikke kunne holde fast i tanken om, at det var bedst for ham og hans familien. havde været gift i 6 år, og han havde to døtre fra et tidligere ægteskab, som var endt i en belastende skilsmisse nogle år forinden. I forbindelse med skilsmissen var deres hus blevet solgt med underskud, og han havde fortsat en stor gæld. Han var uddannet ingeniør men arbejdede som mælkemand, efter han var blevet fyret fra et ledende job som produktionsingeniør. Han følte, at han ikke kunne leve op til det ansvar, som han gerne ville leve op til, både i forhold til arbejdet og familien. Han havde tidligt i sin barndom mistet sin far, som var alkoholiker. Han var desuden vokset op med en stedfar, der havde et alkoholmisbrug.

Det fremgår videre af journalen den 28. december 2005, at syntes, at alkohol hjalp ham, men han havde frivilligt været i behandling med antabus i en måned på hustruens opfordring. I maj 2003 var han faldet på sin cykel og havde fået hjernerystelse, hvorefter han led af hukommelses- og koncentrationsbesvær samt hovedpine. En scanning af hans hjerne havde ikke vist noget unormalt, men han skulle den følgende måned til en neuropsykologisk undersøgelse. Han følte ikke, at han blev taget alvorlig, men læge A vurderede, at det var alvorligt. Hun udførte en objektiv fysisk undersøgelse, men hun fandt intet unormal (i a.). Der var ingen tegn på påvirkning af hjernen (fokale symptomer), og hun ordinerede blodprøver samt ny tid til samtale.

Det fremgår af journalen den 4. januar 2006, at var til samtale med læge A, hvor han oplyste, at det havde været et stort psykisk traume for ham at blive skilt, at blive sygemeldt i forbindelse med hjernerystelsen og skifte job. Alkohol dulmede smerterne, men uden alkohol føltes smerterne store. Han havde været på arbejde to dage før men havde udviklet en så voldsom hovedpine, at han var blevet nødt til at gå hjem. Læge A sygemeldte ham måneden ud og noterede, at han havde tid til en neuropsykologisk undersøgelse ugen efter.

Det fremgår af journalen den 25. januar 2006, at var til samtale med A, som konstaterede, at han hostede og var forkølet. En blodprøve viste forhøjede infektionstal (CRP), og hun ordinerede behandling med penicillin (Primcillin 800 mg), smertestillende medicin (Voltaren 50 mg) og hostestillende medicin (Pectyl Brystdråber). Han var begyndt at arbejde med pakker om natten, men han følte ikke, at han havde overskud til både at arbejde og renovere sit hus. De talte om livsstil og kaffe, og om at motion kunne øge både det fysiske og psykiske overskud.

Det fremgår af læge As udtalelse til sagen, at hun i januar 2006 orienterede om, at hun havde gode erfaringer med det fynske alkoholambulatorium, og at hun vurderede, at de kunne hjælpe ham. afviste imidlertid at have behov for alkoholbehandling, da han mente, at han selv kunne styre det. Læge A foreslog endvidere samtaler hos en privatpraktiserende psykolog, men det ville indebære en betydelig egenbetaling, og ønskede ikke henvisning til en sådan.

Det er nævnets opfattelse, at en praktiserende læges pligt til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed omfatter en pligt til at føre ordnede optegnelser i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens bekendtgørelse nr. 846 af 13. oktober 2003.

Nævnet kan oplyse, at det fremgår af Sundhedsstyrelsens bekendtgørelse nr. 846 af 13. oktober 2003 om lægers pligt til at føre ordnede optegnelser § 2, at ved en journal forstås ordnede optegnelser, som oplyser om patientens tilstand, de planlagte og udførte undersøgelser og behandlinger og observationer mv. af patienten, herunder hvilken information, der er givet og hvad patienten har tilkendegivet.

Nævnet kan videre oplyse, at det af Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 118 af 13. oktober 2003 om lægers pligt til journalføring fremgår, at journaler skal føres, når der som led i sundhedsmæssig virksomhed foretages undersøgelse og/eller behandling mv. af patienter. Journalen skal være entydig. Diagnoser bør journalføres på latin. Forkortelser kan anvendes, men bør være umiddelbart forståelige for andre personer, der deltager i behandlingen af patienten. Lægen skal efterfølgende på baggrund af journalen kunne redegøre for, hvad der er foretaget. Journalens forståelighed er også af betydning for bl.a. kommunikation i tilfælde af, at andre personalegrupper skal bruge journaloptegnelserne i deres arbejde. Journaler, herunder standardjournaler, skal indeholde relevante oplysninger om undersøgelse, behandling mv., information og samtykke og eventuel rådgivning i et sådant omfang, at det er dækkende for, hvad der er sket i forbindelse med undersøgelse, behandling mv. af patienten.

Det fremgår af læge As partshøringssvar, at hun vurderede, at var vanskelig tilgængelig for tilbud om behandling, og at hun ved at notere i journalen, at han ikke ønskede henvisning til alkoholambulatoriet og psykolog, kunne have ødelagt processen omkring at skabe bedst mulig kontakt til og forståelse af .

Det fremgår videre af læge As partshøringssvar, at hun valgte at notere brudstykker, der beskrev s tanker og oplevelse af tingene, og at hendes overvejelser samt information omkring alkoholbehandlingen således skal læses ”mellem linierne”.

Det er imidlertid nævnets opfattelse, at læge A udtrykkeligt burde have journalført sine tilbud om henvisning til det fynske alkoholambulatorium og en privatpraktiserende psykolog samt s tilkendegivelser herom.

På denne baggrund finder nævnet, at læge Ah andlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin journalføring af behandlingen af i januar 2006 i Lægehus.

Det fremgår af journalen den 16. februar 2002, at udeblev fra en samtale med læge A.

Det fremgår af journalen i perioden fra den 1. maj til den 20. juni 2006, at konsulterede læge A 7 gange med fortsatte smerter forskellige steder i kroppen. Han havde influenza-lignende symptomer, og læge A foretog løbende blodprøvekontrol, henviste ham til fysioterapi og ordinerede behandling med smertestillende medicin (rp. nsaid, Ibumetin 600 mg). udeblev fra en enkelt konsultation, hvor det var planlagt at udfylde en anmeldelse til Arbejdsskadestyrelsen.

Det fremgår videre af journalen i perioden fra den 1. maj til den 20. juni 2006, at fysioterapeuten vurderede, at smerterne stammede fra faldet på cyklen. Læge A noterede, at resultatet af den neuropsykologiske undersøgelse fra januar havde vist, at s intellekt ikke var påvirket, men at han var alment svækket som følge af årelange og svære belastninger. Det var anbefalingen, at han koncentrerede sig om at passe et job som mælkemand uden at involvere sig i for meget andet, i håb om at han gradvis kunne genvinde sine kræfter igen.

Det fremgår af læge As udtalelse til sagen, at hun konfererede s tilstand med sin kollega i lægehuset, læge B, med henblik på videre udredning og behandling, og de blev i samarbejde med enige om at afholde samtaler med kommunen og fysioterapeuten.

Det fremgår af journalen i perioden fra den 14. juli til den 28. november 2006, at havde indvilliget i at deltage i samtalebehandling (SE-terapi) hos læge B, og at der blev afholdt 4 samtaler om hans livskriser.

Det fremgår af læge Bs udtalelse til sagen, at SE-terapi (Somatic Expirience) er en terapiform, som kan anvendes som supplement til almindelig samtalebehandling af kriser og traumer, og at han havde tilegnet sig teknikken gennem 3 internatkurser i Lægeforeningen.

Det fremgår videre af journalen i perioden fra den 14. juli til den 28. november 2006, at læge B afholdt 4 samtaler med , hvorunder det blandt andet blev konstateret, at var blevet tiltagende ludoman og havde tabt en del penge, da han i forsøget på at forbedre familiens økonomi var begyndt at spille poker. Han var imidlertid i fortvivlelse over tabene begyndt at drikke et par genstande om aftenen for at falde i søvn. Der var endvidere opstået yderligere problemer i hans familie, da to familiemedlemmer var blevet anholdt og fængslede af forskellige grunde. Disse forhold havde gjort ham modløs og initiativforladt, og han var ved at miste troen på fremtiden. Læge B vurderede, at han ikke viste tegn på depression, men at hans symptomer mere var tegn på psykologiske reaktioner på hans situation.

Det fremgår videre af journalen i perioden fra den 14. juli til den 28. november 2006, at læge B noterede, at ikke havde overholdt alle trufne aftaler om samtaler, men at han på ny tilbød at fortsætte samtalerne. Han ordinerede et mildt beroligende lægemiddel (Fluanxol 0,5 mg) og opfordrede til at opsøge Center for Ludomani. Der blev endvidere afholdt en samtale med kommunen, hvor både , læge Aog læge B deltog, og hvor der blev lagt en plan for behandlingen frem til nytår.

Det fremgår af klagen, at s hustru på et tidspunkt i forløbet ringede til lægehuset, hvor hun talte med læge C, og hun oplyste ham om, at hun mente, at viste alle tegn på en depression. Læge C afviste imidlertid, at var deprimeret og fastholdt, at behandlingen skulle fortsætte i lægehuset.

Det fremgår af læge Cs udtalelse til sagen, at han hverken ifølge sine journalnotater eller afregninger med Sygesikringen har kunnet se, at han har været involveret i behandlingen af . Han erindrer ikke telefonsamtalen med s hustru, men han mener, at han formentlig har henvist hende til at tale med de læger, der var involverede i behandlingen af .

Der foreligger således modstridende oplysninger fra s hustru og læge C om, hvorvidt han afviste, at led af en depression. Der foreligger ikke yderligere oplysninger i sagen, der kan understøtte den ene forklaring frem for den anden. Patientklagenævnet har ikke mulighed for at få sagen yderligere belyst, da Patientklagenævnet træffer afgørelse på skriftligt grundlag og i modsætning til domstolene ikke har mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med behandlingen af sagen.

I et sådant tilfælde gælder et almindeligt retsprincip om, at tvivlen skal komme den indklagede til gode.

På denne baggrund finder nævnet ikke grundlag for at fastslå, at læge C talte med s hustru.

På den baggrund finder nævnet, at læge C handlede i overensstemmelse normen for almindelig anerkendt standard i forbindelse med behandlingen af i perioden fra den 28. december 2005 til den 28. november 2006 i Lægehus.

Nævnet kan herefter oplyse, at en person, som får det tiltagende psykisk dårligere, får gradvist mindre lyst til at indgå i krævende behandlingsmæssige forløb.

Nævnet kan videre oplyse, at ethvert behandlingsforløb med en person, der ikke er psykotisk, beror på frivillighed og i væsentlig grad også på patientens initiativ.

Det er nævnets vurdering, at der i perioden blev foretaget relevante og tilstrækkelige undersøgelser af .

Det er videre nævnets vurdering, at læge A og læge B på relevant vis var opmærksomme på s psykiske symptomer, og at der blev givet relevante tilbud om henvisning til andre behandlingstilbud, som han imidlertid afslog.

Videre er det nævnets vurdering, at ikke havde symptomer, som burde have medført overvejelser omkring tvangsbehandling.

På den baggrund finder nævnet, at læge A og læge B handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved deres behandling af i perioden fra den 28. december 2005 til den 28. november 2006.