Klage over social- og sundhedsassistents fejlmedicinering med en anden patients medicin

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere social- og sundhedsassistent <****> for hendes behandling af <****> den 31. januar 2008 på afdeling 1, <****>. Det skal desuden indskærpes overfor social- og sundhedsassistent <****> at udvise større omhu i sit fremtidige virke. Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere 1. reservelæge A og overlæge B for deres behandling af <****> den 31. januar 2008 på afdeling 1, <****>, jf. autorisationslovens § 17.

Hændelsesforløb

Den 24. januar 2008 blev indlagt på afdeling 1, , til udredning for mulig kræftsygdom.

Den 31. januar 2008 skulle have tildelt sin medicin af social- og sundhedsassistent , men ved en fejl fik han i stedet nabopatientens medicin. fik derefter et ildebefindende på badeværelset, og han fik efterfølgende diare. Da hans hjerteaktion var uregelmæssig, blev han midlertidigt overflyttet til afdeling 2 til overvågning. Senere samme aften kom han tilbage til afdelingen.

 

I den efterfølgende tid blev tiltagende dårlig, fremtrådte bevidsthedspåvirket, og infektionstallene var stigende.

Den 13. februar 2008 afgik ved døden. Dødsårsagen blev beskrevet som progression af en alvorlig, kompleks, grundliggende sygdom, som det trods ihærdig indsats aldrig lykkedes at diagnosticere.

Klagen

Der er klaget over følgende:

• At ikke modtog en korrekt behandling i perioden fra den 31. januar til den 13. februar 2008 på .

Det er hertil oplyst, at var indlagt til undersøgelse for kræft. Det er videre anført, at han blev fejlmedicineret, idet han ved en fejl fik en anden patients medicin, men at lægerne ikke gjorde noget ved det. Det er videre anført, at hans tilstand efterfølgende blev forværret, idet han blandt andet blev aggressiv, fik hjerteproblemer og efterfølgende gik i koma. Endelig er det oplyst, at døde den 13. februar 2008.

 

Nævnets afgørelse af klagen

Social- og sundhedsassistent har ikke handlet fagligt korrekt ved sin behandling af den 31. januar 2008 på afdeling 1, . Det skal desuden indskærpes social- og sundhedsassistent at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

1. reservelæge A og overlæge B har ikke overtrådt autorisationslovens § 17 ved deres behandling af den 31. januar 2008 på afdeling 1, .

 

Begrundelse

Det fremgår af journalen den 24. januar 2008, at blev indlagt på afdeling 1, . Han var af egen læge mistænkt for at lide af en ikke-konstateret kræft (obs. akut okkult cancer), endvidere var han kendt med epilepsi og tabletbehandlet sukkersyge. Det fremgår videre, at på indlæggelsestidspunktet var i behandling med tablet Metformin 500 mg 2 x 3 gange dagligt, tablet Trileptal 300 mg 2 x 2 gange dagligt, tablet Panodil 500 mg 3 stk., B-combin Stærk 1 stk., 3 gange dagligt, tablet B1 vitamin 1 stk. og tablet Jern C 2 stk.

Det fremgår af journalen den 25. januar 2008, at s medicin blev suppleret med Folinsyre 10 mg dagligt.

Det fremgår af journalen den 31. januar 2008, at kl. 9.30 fik et ildebefindende i forbindelse med toiletbesøg på bækkenstol. Han blev bleg og stiv i kroppen og var væk et øjeblik. Adspurgt svarede nej til, at han havde smerter.

Det fremgår af udtalelse til sagen fra social- og sundhedsassistent af 4. september 2008, at det var hende, der skulle give medicin den 31. januar 2008. Kl. 7.15 kørte hun med mobil PC og stregkodelæser rundt på stuerne 1 til 9. Hun læste stregkoden på s patientarmbånd, hvorved medicinlisten kom op på skærmen, og hun fandt doseringsæske med s påsatte navn og cpr-nummer. Social- og sundhedsassistent kontrollerede s navn og cpr-nummer igen. Derefter kontrollerede hun tabletterne. Herefter blev social- og sundhedsassistent forstyrret og måtte forlade stuen meget hurtigt.

Det fremgår videre af udtalelsen, at hun måske ikke fik sat medicinen på sengebordet hos medpatienten, og at hun dermed havde to medicindoseringsglas på rullebordet. Da social- og sundhedsassistent kom tilbage, havde hun to patienters medicindoseringsglas på rullebordet. I fald der herefter skete en ombytning af medicinglassene, opdagede hun det ikke. sad op i sengen og tog imod medicinen, og social- og sundhedsassistent gik videre. Social- og sundhedsassistent var kun omkring patienterne ved medicinadministrationen. Kl. 8.15 overgav hun patienterne til det personale, som skulle have plejeforløbene den dag. Social- og sundhedsassistent opholdt sig på kontoret, da hun på afstand hørte, at var blevet dårlig. En læge spurgte til, hvilken medicin fik, og om der var noget medicin, han umiddelbart kunne blive dårlig af. Social- og sundhedsassistent reagerede på dette spørgsmål, fordi hun havde administreret medicinen den morgen. Det var her social- og sundhedsassistent blev i tvivl om, hvorvidt havde fået korrekt medicin, og hun gik tilbage til stuen. Her konstaterede hun, at der stod et medicinglas med Laktulose på sengebordet, som ikke skulle have haft. Social- og sundhedsassistent meddelte sine observationer og tvivl om, hvorvidt havde fået forkert medicin til den stuegangsgående læge, som ringede til egen bagvagt og hjertelægerne.

Det er nævnets opfattelse, at social- og sundhedsassistent fulgte afdelingens procedure for medicinadministration, da hun uddelte medicin til . Det er imidlertid videre nævnets opfattelse, at social- og sundhedsassistent blev forstyrret, efter at hun havde identificeret s medicin, men inden hun havde nået at udlevere den til ham. Hun havde den dermed stående på sit rullebord sammen med nabopatientens medicin. Endelig er det nævnets opfattelse, at hun ved en fejltagelse kom til at give den medicin, som nabopatienten skulle have haft.

Patientklagenævnet finder, at det af hensyn til patientsikker­heden er afgørende, at der i forbindelse med medicingivning m.v. foretages den rette identifikation af patient og præparat og dosis, herunder udregning af dosis.

Det er derfor nævnets vurdering, at da social- og sundhedsassistent kom tilbage på s stue for at genoptage medicinadministrationen og observerede, at der stod to medicinglas på hendes rullebord, burde hun ikke have udleveret medicinen til , uden at hun igen havde sikret sig, at det var den rette medicin, hun udleverede til .

Det er derfor videre nævnets vurdering, at social- og sundhedsassistent burde have været startet forfra i identifikationen af medicin til , da hun var blevet forstyrret, inden hun havde nået at udlevere medicin til .

Nævnet finder, at social- og sundhedsassistent burde have skannet s patientarmbånd igen og derved have sammenholdt stregkoden med den stregkode, der var på doseringsæsken.

Det er dog nævnets vurdering, at social- og sundhedsassistent reagerede korrekt, efter at hun havde konstateret fejlmedicineringen af , idet hun straks meddelte hendes observationer og tvivl til den stuegangsgående læge.

Ikke desto mindre er det nævnets vurdering, at social- og sundhedsassistent handlede væsentligt under normen for den almindelige anerkendte faglige standard i forbindelse med hendes medicinering af den 31. januar 2008.

Ved denne vurdering har nævnet endvidere lagt vægt på, at blev fejlmedicineret med en række forskellige medicinske præparater.

Det fremgår videre af journalen den 31. januar 2008, at den medicin, som fejlagtig modtog, bestod af følgende præparater: Tablet Pantoloc 40 mg (mavesyrehæmmende), tablet Picolon 3,75 mg og Laktulose 13340 mg (afføringsmedicin), Sirdalud Retard 6 mg (muskelafslappende), Persantin Retard 200 mg og Hjerdyl 75 mg (hæmmer blodpladernes evne til at klumpe sammen, ”blodfortyndende”), Akarin 30 mg (SSRI-præparat, kendt som ”lykkepiller”) og Trimonil Retard 600 mg (epilepsimiddel).

Det er nævnets vurdering, at det for alle præraterne drejede sig om doser, der lå indenfor det terapeutiske normalområde.

Nævnet kan oplyse, at den sædvanlige dosis af præparatet Sirdalud Retard er 2-6 mg, 3 gange dagligt.

Det er videre nævnets vurdering, at s sædvanlige medicin heriblandt epilepsimedicin og sukkersygemedicin, ikke var livsvigtig, hvorfor det er nævnets vurdering, at det ikke har haft betydning for s sygdomsbillede, at han ikke fik sin sædvanlige medicin i forbindelse med fejlmedicineringen.

Det fremgår videre af journalen, at den stuegangsgående læge skønnede, at s ildebefindende og diare kunne skyldes fejlmedicineringen. Det blev ved ekg konstateret, at havde uregelmæssig hjerteaktion, og det blev derfor besluttet, at han midlertidigt skulle overflyttes til kardiologisk afsnit til overvågning med telemetri. Endvidere blev det besluttet, at på grund af fejlmedicineringen skulle holde pause med sin vanlige epilepsimedicin resten af døgnet. Endelig fremgår det af journalen, at den stuegangsgående læge havde konfereret disse tiltag med 1. reservelæge A og overlæge B. 

Det fremgår af udtalelse til sagen fra 1. reservelæge A af 28. september 2008, at han konfererede situationen angående fejlmedicineringen af med en yngre kollega. 1. reservelæge A vurderede, at præparaterne Pantoloc, Hjerdyl, Persantin og Akarin næppe som bivirkninger kunne give de konstaterede reaktioner. Han vurderede endvidere, at præparaterne Laktulose og Picolon kunne have forårsaget diareen, men at virkningen ville være kortvarig, og behandlingen symptomatisk. Endvidere vurderede han, at præparaterne Trimonil Retard og Sirdalud Retard i forgiftningsdoser og som sjælden bivirkning kunne give bevidsthedspåvirkning og hjertemæssige (kardielle) overledningsforstyrelser. Det blev derfor besluttet at lave et akut hjertekardiogram (ekg), og da dette viste rytmeforstyrrelse, blev overflyttet til hjerteovervågning (telemetri) efter aftale med kardiologisk bagvagt. blev efter kardiologisk vurdering tilbageflyttet til afdeling 1 efter 8 til 12 timers telemetri uden rytmeforstyrrelser (arytmier). fik i løbet af dette døgn sin vanlige medicin fraset sin antiepileptiske medicin. Fejlmedicineringen blev indrapporteret.

Det fremgår videre af udtalelsen, at 1. reservelæge A tilså på stuegang den efterfølgende dag, og at han ikke fandt behov for øget observation, dels på grund af den forudgående normale telemetri og dels på grund af stoffernes naturlige nedbrydning (halveringstid). 1. reservelæge A kendte ikke s habituelle funktionsniveau andet end ud fra journaloplysninger, men han vurderede ikke som akut medtaget eller bevidsthedssvækket, og han lagde op til, at kunne udskrives efter weekenden. Endelig fandt 1. reservelæge A, at på daværende tidspunkt ud fra temperatur, urin og blodprøver havde en mild urinvejsinfektion.

Det er nævnets vurdering, at den fejlmedicinering, som var udsat for, ikke var farlig, men at den godt kan have ført til det beskrevne ildebefindende med efterfølgende diare.

Det er nævnets opfattelse, at det ikke er sandsynligt, at den enkeltstående dosis af Sirdalud Retard har medført bivirkninger eller har haft betydning for forløbet i øvrigt. Det er videre nævnets opfattelse, at præparatet Sirdalud Retard ikke var årsag til s påvirkning af hjernen (cerebrale) eller de forhøjede levertal. 

Det er videre nævnets vurdering, at s videre forløb, hvor han gradvist sløjede af, udviklede feber og tiltagende bevidsthedspåvirkning og døde den 13. februar 2008, ikke kan tilskrives den enkeltstående fejlmedicinering.

Det er nævnets vurdering, at modtog en relevant behandling i forbindelse med fejlmedicineringen, herunder at det var relevant, at det blev besluttet, at skulle observeres kortvarigt med telemetri.

Nævnet finder således, at 1. reservelæge A og overlæge B gav relevant rådgivning i forbindelse med fejlmedicineringen af .

Det er derfor nævnets vurdering, at 1. reservelæge A og overlæge B handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved deres behandling af den 31. januar 2008 på afdeling 1, .

Offentliggørelse

Denne afgørelse vil i medfør af klage- og erstatningslovens § 17 og § 3, nr. 2, i Indenrigs- og sundhedsministeriets bekendtgørelse nr. 1367 af 15. december 2005 om offentliggørelse af afgørelser i klage- og tilsynssager på sundhedsområdet blive offentliggjort på

www.sundhed.dk

og Patientklagenævnets hjemmeside

www.pkn.dk

med angivelse af titel, navn og fødselsdato, for så vidt angår social- og sundhedsassistent . Patientens navn og alle andre navne, herunder stednavne og navne på sygehuse og afdelinger vil blive anonymiseret ved offentliggørelsen.