Klage over at patientens hustru skulle hjælpe med at give medicinindsprøjtninger

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere afdelingssygeplejerske <****> for hendes behandling af <****> den 9. november 2006 på <****>, Sygehus 1, jf. lov om sygeplejersker § 5, stk. 1. Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere overlæge A for hans behandling af <****> den 16. november 2006 på <****>, Sygehus 1, jf. lægelovens § 6. Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere overlæge B for hans behandling af <****> den 2. december 2006 på <****>, Sygehus 1, jf. lægelovens § 6. Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere overlæge C for hans behandling af <****> den 5. december 2006 på <****>, Sygehus 1, jf. lægelovens § 6.

Hændelsesforløb

Den 6. november 2006 blev indlagt på , Sygehus 1 (tidligere ), på grund af en blodprop i hjertet. Der blev opstartet behandling med tabletter og injektion til behandling af blodproppen i hjertet samt tabletter til regulering af hjerterytmen og nedsættelse af kolesteroltallet.

Den 7. november 2006 blev vurderet som værende velbefindende og smertefri. En ultralydsscanning af hjertet viste prænormal pumpeevne. Dagen efter blev der foretaget en undersøgelse af hjertekarrene, som viste, at der var forkalkning i de tre kranspulsårer, og der blev planlagt en drøftelse med hjertelægerne på Sygehus 2.

Den 9. november 2006 blev udskrevet. Der blev ordineret fortsat medicinsk behandling med tabletter og injektion, og det blev aftalt med s hustru, at hun skulle forestå injektionerne.

Den 16. november 2006 blev det i samråd med Sygehus 2 besluttet at skrive op til en ballonudvidelse af kranspulsårerne. Det blev oplyst, at der ville være en ventetid på 3-4 uger, og fik senere en tid til operation den 5. december 2006.

Den 30. november 2006 kontaktede sin praktiserende læge, der vurderede, at var i en dårlig almentilstand, at han ikke længere kunne indtage sin medicin, og at han ikke fik tilstrækkelig væske. Lægen indlagde derfor på , Sygehus 1, hvor man fandt bilyde på lungerne, forhøjet blodtryk, tegn på forstoppelse og forhøjede nyretal.

Den 1. december 2006 blev sat i behandling med Penicillin, idet han havde tegn på en infektion. Der var tidligere på dagen blevet taget et røntgenbillede af lungerne, som der imidlertid endnu ikke var kommet svar på.

Den 2. december 2006 blev behandlingen med Penicillin stoppet, idet overlæge B ikke fandt, at røntgenbilledet viste tegn på lungebetændelse, og idet infektionstallene var minimalt forhøjede

Den 4. december 2006 vurderede en anden læge, at det pågældende røntgenbillede viste forandringer, der tydede på en lungebetændelse, hvorfor der blev ordineret Penicillin ved injektion. En planlagt nedlæggelse af en ernæringssonde kunne ikke fuldføres, men fik fortsat infusion med væske.

Den 5. december 2006 var tiltagende afkræftet og havde påvirkede nyretal. En kikkertundersøgelse af maven viste tegn på en betændelsestilstand i spiserøret samt irritation i en slimhinde i maven, og der blev iværksat medicinsk behandling heraf.

Den 8. december 2006 havde udtalt åndedrætsbesvær i hvile og tiltagende væskeophobninger. Der blev derfor ordineret behandling med vanddrivende medicin. Det blev endvidere konstateret, at ikke havde indtaget føde og væske gennem munden i 10 dage, hvorfor der blandt andet blev ordineret ernæringsvæske til infusion.

Den 9. december 2006 blev overflyttet til Sygehus 3, hvor han fik tiltagende åndedrætsbesvær.

Den 18. december 2006 døde på Sygehus 3.

Klagen

Der er klaget over følgende:

·         At ikke modtog en korrekt behandling på , Sygehus 1.

Det er herved blandt andet anført, at på et tidligere tidspunkt burde have været behandlet med en ballonudvidelse, og at det efter udskrivelsen ikke burde have været overladt til hans hustru at give ham medicinindsprøjtninger. Det er endvidere anført, at burde have haft anlagt en sonde efter indlæggelsen den 30. november 2006, idet han ikke kunne indtage føde på normal vis.

Nævnets afgørelse af klagen

Afdelingssygeplejerske har ikke overtrådt lov om sygeplejersker § 5, stk. 1, ved sin behandling af den 9. november 2006 på , Sygehus 1.

Overlæge A har ikke overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af den 16. november 2006 på , Sygehus 1.

Overlæge B har ikke overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af den 2. december 2006 på , Sygehus 1.

Overlæge C har ikke overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af den 5. december 2006 på , Sygehus 1.

Begrundelse

Det fremgår af journalen, at den 6. november 2006 fik konstateret en blodprop i hjertet, og han blev derfor blandt andet sat i behandling med blodfortyndende medicin (Klexane), som administreres ved en injektion i huden (subcutant).

Det fremgår videre af journalen, at i dagene efter blodproppen var relativt velbefindende, og det blev derfor besluttet at udskrive ham, indtil han skulle i behandling på Sygehus 2. I den mellemliggende periode skulle den blodfortyndende behandling fortsættes.

Det fremgår af sygeplejejournalen, at fortsat skulle behandles med blodfortyndende medicin efter udskrivelsen, og at han selv skulle prøve at administrere injektionerne.

Afdelingssygeplejerske har i sin udtalelse til sagen anført, at når patienter bliver udskrevet til fortsat behandling med Klexane, bliver sprøjterne udleveret til én uge ad gangen. Patienten og dennes pårørende bliver spurgt, om de selv kan administrere injektionerne, og i modsat fald vil man sørge for, at en hjemmesygeplejerske foretager injektionerne. Denne procedure blev også fulgt i s tilfælde.

Patientklagenævnet finder på baggrund af klagen og afdelingssygeplejerske s udtalelse at kunne lægge til grund, at det ikke blev aftalt, at en hjemmesygeplejerske skulle foretage injektionerne med Klexane.

Det fremgår af en udtalelse fra en ledende overlæge på Sygehus 1, at den originale sygeplejejournal er bortkommet, og at journalen i sin tid er blevet kopieret med en label på netop det sted, hvor aftalen med og dennes pårørende vedrørende administrationen af Klexane er noteret. Det indebærer, at det på kopien er vanskeligt at læse, hvad der er noteret.

Nævnet mener imidlertid på trods af den vanskeligt læsbare kopi af kunne lægge til grund, at det i sygeplejejournalen er noteret, at ”hustru vil gerne give inj.”.

Nævnet finder på denne baggrund samlet, at det kan lægges til grund, at s hustru indvilligede i at administrere injektionerne med Klexane.

Patientklagenævnet kan oplyse, at proceduren i forbindelse med (selv-)injektion med Klexane er enkel, idet sprøjterne leveres færdigpakkede således, at nålen sidder på sprøjten, og medicinen er trukket op. Nålen er meget tynd, og injektionen gives i maveskindet, hvor risikoen for at ramme et blodkar er meget lille.

Det er nævnets opfattelse, at det er almindelig praksis at oplære patienter eller pårørende i selvinjektion med Klexane, og at mange patienter, der i øvrigt er selvhjulpne, er tilfredse med en sådan ordning, da de derved slipper for dagligt at være afhængige af hjemmeplejen.

Det er videre nævnets opfattelse, at det er normal praksis at involvere hjemmeplejen, hvis en patient eller dennes pårørende føler utryghed ved proceduren.

Det er nævnets vurdering, at det var relevant ikke at involvere hjemmeplejen i administrationen af Klexane, idet der ikke var noget til hinder for, at eller dennes hustru forestod injektionerne.

Nævnet finder herefter, at afdelingssygeplejerske handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 9. november 2006 på , Sygehus 1.

Det fremgår af journalen ved indlæggelsen den 6. november 2006, at blandt andet led af sure opstød og svien i mellemgulvet og bag brystbenet (refluks/fluxgener), og at han derfor var i behandling med syrehæmmer (Nexium 20 mg).

Det fremgår videre af journalen, at et hjertekardiogram (EKG) viste, at havde haft en lille blodprop i hjertet, og at der derfor blev ordineret trestofbehandling i form af Magnyl og supplerende blodpladehæmmerfunktionsbehandling (Plavix) samt behandling med lavmolekylært heparin (Klexane).

Patientklagenævnet kan oplyse, at formålet med en trestofbehandling er at fortynde blodet og hindre blodpladerne i at klæbe sammen, idet disse to elementer er en væsentlig del af blodpropdannelsesmekanismen.

Det fremgår endvidere af journalen, at der blev ordineret øget dosis af syrehæmmer (Nexium 40 mg).

Nævnet kan oplyse, at ovennævnte trestofbehandling kan irritere mavesækken, og at Nexium virker ved at beskytte denne.

Det fremgår videre af journalen, at en undersøgelse af kranspulsårerne (KAG) viste, at havde forsnævringer på alle tre kranspulsårer.

Det er Patientklagenævnets vurdering, at KAG’en ikke viste kritiske forsnævringer, og at disse ikke i sig selv gav indikation for en fremskyndelse af en ballonudvidende behandling.

Det fremgår af journalen, at en ultralydsscanning af hjertet (ekkokardiografi) viste, at hjertet stort set havde normal pumpefunktion (EF 55-60%).

Patientklagenævnet kan oplyse, at hjertets pumpefunktion normalt ligger over 55%.

Det er nævnets vurdering, at ekkokardiografien viste, at der kun var en ganske lille skade på venstre hovedkammers pumpefunktion svarende til den målte lille blodprop.

Det fremgår af journalen, at ved udskrivelsen den 8. november 2006 var fuldstændig velbefindende, og at overlæge A den 16. november 2008 oplyste ham om, at det var blevet aftalt med lægerne på Sygehus 2, at han skulle tilbydes en ballonudvidende behandling, og at han ville blive indkaldt til denne inden for de nærmeste 3-4 uger.

På baggrund af oplysningerne i journalen om, at der ikke var kritiske forsnævringer på kranspulsårerne, at hjertet stort set havde normal pumpefunktion, at der kun var en ganske lille skade på venstre hovedkammers pumpefunktion, samt at ved udskrivelsen var velbefindende og oppegående, er det Patientklagenævnets vurdering, at der ikke var behov for en akut ballonudvidende behandling, og at det derfor var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard at vente 3-4 uger på behandlingen.

Nævnet finder herefter, at overlæge A handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 16. november 2006 på , Sygehus 1.

Det fremgår af journalen, at den 30. november 2006 på ny blev indlagt på , Sygehus 1, idet han siden udskrivelsen den 8. november 2006 havde været generet af tiltagende kvalme og appetitløshed, ligesom han havde frosset på hænder og fødder. De sidste tre dage op til indlæggelsen den 30. november 2006 havde han også været plaget af hoste, der gav åndedrætsbesvær (dyspnø). På grund af kvalmen og opkastningerne havde han ikke spist og drukket ret meget, og han mente at have tabt sig. Han klagede endvidere over sure opstød og hård mave. 

Det fremgår videre af journalen, at der den 30. november 2006 ikke var nytilkomne forandringer i hjertekardiogrammet, men klinisk og paraklinisk var i væsentligt væskeunderskud (dehydratio). Nyrefunktionen var endvidere blevet moderat til svært påvirket (creatinin på 301 og carbamid på 16,3). Der blev derfor ordineret væske (NaCl) samt vanddrivende medicin (Furix 20 mg). Der blev endvidere ordineret kvalmestillende medicin (Primperan).

Det fremgår af journalen den 1. december 2006, at fortsat var plaget af voldsom kvalme, og at han ikke kunne indtage noget gennem munden overhovedet. Man ophørte derfor med behandlingen med Primperan og ordinerede i stedet et kraftigt kvalmestillende middel som injektion (inj. Zofran 4 mg). Der blev endvidere ordineret en røntgenundersøgelse af maven, som viste luftfyldte tarmslynger foreneligt med forstoppelse (obstipation).

Det fremgår videre af journalen den 2. december 2006, at havde en lettere temperaturforhøjelse (temperatur 37,8), og ved en lytteundersøgelse af lungerne (st.p.) kunne man høre bilyde. Der var endvidere en stigning i antallet af hvide blodlegemer (leukocytstigning til 17,8) og i infektionstallene (CRP-stigning til 20). På baggrund af en samlet vurdering var der derfor mistanke om lungebetændelse, hvorfor der blev ordineret Penicillin samt en røntgenundersøgelse af hjertet og lungerne (thorax). Den syrehæmmende behandling blev endvidere intensiveret, idet den fremover skulle gives som injektion i en blodåre i stedet for som tablet (Nexium i.v. 40 mg).

Det er Patientklagenævnets vurdering, at det på baggrund af s tilstand den 1. december 2006 var relevant at opstarte behandling med Penicillin samt at ordinere en røntgenundersøgelse af hjertet og lungerne.

Nævnet finder videre, at det var relevant at intensivere den syrehæmmende behandling.

Det fremgår af journalen den 2. december 2006, at blev undersøgt af overlæge B, der konstaterede, at der ikke var blevet påvist forandringer ved røntgenundersøgelsen af lungerne (ikke påvist pulmonale infiltrater), samt at infektionstallene kun var let forhøjede (CRP på 20).

Patientklagenævnet kan oplyse, at CRP normalt ligger under 10, og at forhøjelsen af CRP ved lungebetændelse sædvanligvis er væsentlig højere end en faktor 2 - der vil ofte være tale om en faktor 10 eller mere (CRP over 100).

Patientklagenævnet finder på baggrund af fundene den 2. december 2006, at det var relevant at indstille behandlingen med Penicillin.

Nævnet finder herefter, at overlæge B handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 2. december 2006 på , Sygehus 1.

Det fremgår af journalen den 4. december 2006, at røntgenundersøgelsen af lungerne den 1. december 2006 - i modsætning til, hvad overlæge B var blevet informeret om den 2. december 2006 - påviste forandringer (infiltrater) i højre lungefelt. s CRP var endvidere steget til 59, og der blev derfor på ny ordineret Penicillin.

Det er Patientklagenævnets vurdering, at der på baggrund af fundene den 4. december 2006 var grund til at mistænke, at havde lungebetændelse, og at det derfor var relevant at ordinere Penicillin.

Det fremgår endvidere af journalen den 4. december, at fortsat var medtaget, og at hans nyrefunktion fortsat var svært påvirket. Den ballonudvidende behandling (PCI), som skulle have været foretaget dagen efter, måtte derfor aflyses.

Patientklagenævnet kan oplyse, at der ved en ballonudvidende behandling bliver indsprøjtet en del kontrastvæske ind i blodbanen, og at væsken har en væsentlig negativ indflydelse på nyrefunktionen, hvis denne i forvejen er let til moderat påvirket.

Det er Patientklagenævnets vurdering, at det, på grund af s tilstand den 4. december 2006, ville have været fatalt at indsprøjte kontrastvæske.

Det er videre nævnets vurdering, at det er i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ikke at foretage en ballonudvidende behandling på en patient, som har pågående uafklarede problemer, såsom svær kvalme, dehydrering, mulig infektion samt mulig spiserørs- og mavesæksbetændelse, hvilket var tilfældet for .

Det er på den baggrund nævnets vurdering, at det den 4. december 2006 var relevant at aflyse den ballonudvidende behandling, der skulle have været foretaget dagen efter.

Det fremgår af journalen, at den 5. december 2006 var tiltagende afkræftet og fortsat kun kunne indtage små mængder vand. Han havde fortsat udtalt opkastningstendens på trods af den intensive kvalmestillende behandling. Det havde to gange forgæves været forsøgt at nedlægge en plastiksonde i mavesækken, og overlæge C fandt derfor, at der var mistanke om, at havde en lidelse i spiserøret og mavesækken (øvre gastrointestinal lidelse). Han ordinerede derfor en kikkertundersøgelse af mavesækken og spiserøret (gastroskopi), der skulle foretages dagen efter.

Det er Patientklagenævnets vurdering, at det på baggrund af s symptomer var relevant at mistænke en lidelse i spiserøret og mavesækken og ordinere en gastroskopi.

Det fremgår videre af journalen den 5. december 2006, at overlæge C ordinerede en subakut ultralysscanning (UL) af leveren, galdevejene, bugspytkirtlen, nyrerne, nyrebækkenet og den øvrige del af maveregionen (abdomen).

Det er Patientklagenævnets vurdering, at det var relevant at ordinere en ultralydsscanning af bughulen (abdomen), idet en sådan undersøgelse ville kunne påvise eventuelle tegn på en afløbshindring fra nyrerne, hvilket der på baggrund af den svært nedsatte nyrefunktion var mistanke om.

Det er samlet nævnets vurdering, at overlæge C iværksatte relevante undersøgelser til udredning af s tilstand.

Nævnet finder herefter, at overlæge C handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 5. december 2006 på , Sygehus 1.