Uhensigtsmæssig planlægning af luftvejshåndtering

Kritik

Hospital A får kritik for behandlingen på Behandlingssted A den 16. juni 2023.

Ikke kritik

Hospital A får ikke kritik for behandlingen på Behandlingssted B

Klagen

Du har klaget over, at din far ikke fik en korrekt behandling på Behandlingssted B og Behandlingssted A, Hospital A, i perioden fra den 14. juni til den 19. juni 2023.

Vi har forstået, at det centrale i din klage er:

• at det ikke var relevant af Behandlingssted B at gennemføre en gastroskopiundersøgelse den 14. juni 2023, da hensigten var en PEG-sonde
• at Behandlingssted B burde have anlagt en trakeostomi eller andet alternativ til en PEG-sonde
• at det ikke var sundhedsfagligt forsvarligt af Behandlingssted A at vælge sedation som bedøvelsesmetode ved anlæggelse af PEG-sonde den 16. juni 2023, henset til din fars luftvejsproblemer
• at Behandlingssted A ikke tog de pårørendes bekymringer og kendskab til din fars vanlige fysiske form og tiltagende symptomer tilstrækkeligt alvorligt
• at din far ikke blev tilstrækkeligt behandlet på Behandlingssted A med begrundelse i hans grundsygdom.

Sagsfremstilling

Vi har brugt oplysningerne i journalen, hvis vi ikke har skrevet andet.

Den 14. juni 2023 fik din far lavet en ambulant kikkertundersøgelse af spiserøret og mavesækken (gastroskopi) på Behandlingssted B, Hospital A.

Din far var på tidspunktet 61 år og siden 2017 kendt med kræft i højre underkæbe med spredning ud i underansigtet og mundbunden. Han var behandlet adskillige gange med operation, strålebehandling og med rekonstruktion med hud fra ryg, mave, ben og knogle fra underben. Han havde tidligere i forløbet haft PEG-sonde (en ernæringssonde gennem huden til mavesækken). Han var terminalerklæret og havde et åbentstående sår på halsen.

Han var i sit kræftforløb henvist til gastroskopi med henblik på anlæggelse af PEG-sonde efter et stort vægttab og problemer med ernæring. Det viste sig, at anlæggelsen af PEG-sonden ikke var mulig i ambulatoriet, men krævede fuld narkose. Hvis muligt skulle den anlægges den følgende dag. Din far blev herefter indlagt på et sengeafsnit.

Den 15. juni 2023 oplyste Behandlingssted B på en stuegang, at anlæggelsen af sonden blev udskudt til den 16. juni 2023 på grund af travlhed. Din fars blodprøver og medicin blev gennemgået. Din far blev beskrevet som selvhjulpen. Han havde svært ved at sluge piller. Om aftenen oplevede han vejrtrækningsbesvær. Der blev givet ilt og medicin for at lette vejrtrækningen. 

Om natten, nu den 16. juni 2023, havde din far vejrtrækningsbesvær. Han følte ikke, at det hjalp med ilttilskud og Ventoline på maske. Han beskrev fortsat besværet vejrtrækning, og det blev vurderet, at han også havde angst. Der blev givet beroligende medicin (Olanzapin) i drop, da din far ikke kunne sluge piller. Ved næste tilsyn i løbet af natten sov han.

Den 16. juni 2023 blev din far før bedøvelsen tilset af afdelingen Behandlingssted A. Det blev vurderet, at det var kompliceret at bedøve din far på grund af udtalte deformiteter efter operationer og strålebehandling, og at maskeventilation og intubering måtte forventes vanskelig. Intubering betyder, at der lægges et rør gennem mund og svælg. Der blev planlagt sedation (let og beroligende bedøvelse), og din far blev informeret om og samtykkede til risiko for komplikationer og for, at det kunne blive nødvendigt at ændre bedøvelsesmetoden til fuld narkose.

Ved en samtale gav pårørende udtryk for bekymring for kvælning og vejrtrækningsproblemer. De pårørende blev informeret om risiko ved anlæggelse af trakeostomien. En trakeostomi er en Behandlingssted B åbning i luftrøret, som laves gennem huden på halsen.

Ved anlæggelsen af PEG-sonden blev din far bedøvet med Propofol. Hans luftveje faldt sammen, og han stoppede med at trække vejret. Der blev lagt et rør gennem næsen for at støtte vejrtrækningen, men der kunne ikke ventileres igennem det. Ved en kikkertundersøgelse konkluderedes det, at der ikke var mulighed for at intubere. Den manglende vejrtrækning førte til iltmangel og kredsløbssvigt, så det blev besluttet at lave en nød-trakeostomi. Det var vanskeligt på grund af arvæv og tumorvæv. Da trakeostomien var anlagt, fik din far et hjertestop og blev genoplivet. Da situationen var stabil, blev der anlagt PEG-sonde som planlagt, og din far blev overflyttet til afdelingen Behandlingssted A.

Efter indgrebet kontaktede Behandlingssted A den kræftafdeling, som din far var tilknyttet, for at drøfte behandlingsmulighederne og strategien for hans videre behandling. Det blev vurderet, at din far ikke var kandidat til mere kræftbehandling. Der var risiko for hjerneskade efter iltmangel og hjertestop. Din far var ikke vækket og havde muskelsammentrækninger i arme og ben. Han blev derfor holdt bedøvet (sederet).

Der blev afholdt en længere samtale med pårørende, hvor forløbet blev talt igennem. De pårørende fortalte, at din far var blevet dårligere over de sidste fire uger. Han havde haft et stort vægttab og havde trukket sig. Pårørende blev orienteret om, at der sandsynligvis var hjerneskade efter iltmangel og hjertestop, og at der ikke var mere behandling for kræftsygdommen. Den følgende dag ville der blive gjort et sidste forsøg på at vække din far, men hvis det ikke var muligt eller ved forværring, skulle han overgå til lindrende behandling til livets afslutning.

Den 18. juni 2023 blev det vurderet, at din far havde fået det dårligere. Der var igen en samtale med pårørende. Behandlingen blev indstillet, og der blev kun givet lindrende behandling herefter. Der var enighed blandt pårørende om, at din far havde underspillet sine symptomer og sin tilstand.

Den 19. juni 2023 afgik din far ved døden.

Begrundelse

Vi træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel.

Vi vurderer i vores afgørelse, om en behandling har været i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Normen er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god behandling. Det betyder, at vi ikke har taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Vores resultat

Vi vurderer, at der er grundlag for at kritisere Behandlingssted A, Hospital A, for luftvejsvurderingen i forbindelse med anlæggelse af PEG-sonde den 16. juni 2023.

Vi har lagt vægt på:

• at det ikke var sundhedsfagligt forsvarligt af Behandlingssted A at vælge sedation som bedøvelsesmetode ved anlæggelse af en PEG-sonde den 16. juni 2023. Det skyldes, at din far ikke havde frie luftveje. Derfor var der risiko for, at hans luftveje ville lukke, hvis han lå fladt på ryggen eller fik medicin, der påvirkede bevidstheden eller vejrtrækningen. Det ville være vanskeligt at luftvejshåndtere din far i denne situation på grund forhold i hans luftveje.
• at Behandlingssted A forud for bedøvelsen burde have taget stilling til et luftvejsnotat skrevet fire dage tidligere af en øre-næse-halsafdeling på et andet behandlingssted. I notatet var beskrevet vanskelige luftveje. Ligeledes var det ved et tilsyn forud for bedøvelsen vurderet, at der måtte forventes en vanskelig luftvej, og der måtte forventes både vanskelig maskeventilation og vanskelig intubation.
• at Behandlingssted A burde have planlagt bedøvelsesmetode i samarbejde med en øre-næse-halsafdeling i din fars ikke-akutte tilfælde. En vågen fiberintubation i trakeotomiberedskab eller en trakeotomi i lokalbedøvelse inden operationen ville kunne sikre luftvejen og forhindre iltmangel.

Behandlingssted A, Hospital A, har derfor handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved deres behandling af din far den 16. juni 2023.

Vi vurderer samtidig, at der ikke er grundlag for at kritisere Behandlingssted B og Behandlingssted A, Hospital A, for den øvrige behandling.

Vi har lagt vægt på:

• at det var i overensstemmelse med gældende praksis, at Behandlingssted B gennemførte en gastroskopiundersøgelse den 14. juni 2023 forud for anlæggelse af en PEG-sonde. Det skyldes, at der var sandsynlighed for vanskelige forhold på grund af din fars kræftsygdom. Det blev derfor skønnet nødvendigt at udføre en gastroskopiundersøgelse for at vurdere, om det var muligt at anlægge selve PEG-sonden.
• at det efter gastroskopiundersøgelsen var relevant at vurdere, at PEG-sonden skulle anlægges i fuld bedøvelse. Det skyldes, at din far var en risikopatient. Der blev lagt en relevant behandlingsplan ud fra et skøn over, hvad der var forbundet med størst sikkerhed for din far. Det beror på et lægefagligt skøn, om en gastroskopiundersøgelse skal foregå på en operationsstue eller på en ambulant gastroskopistue.
• at der ikke var grundlag for, at Behandlingssted B skulle have anlagt en trakeostomi eller andet alternativ til en PEG-sonde. Det skyldes, at der var grundlag for at anlægge en PEG-sonde hos din far, der var svagelig med spredt kræftsygdom og kort skønnet restlevetid. Der var ikke en lægefaglig begrundelse (indikation) for at anlægge en trakeostomi.
• at din far blev derfor tilstrækkeligt behandlet af Behandlingssted A med begrundelse i hans grundsygdom. Det skyldes, at behandlingen efter ankomsten til intensiv behandling var relevant i lyset af hans tilstand som terminalerklæret.

Behandlingssted B og Behandlingssted A, Hospital A, har derfor handlet i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved ovenstående behandling af din far i perioden fra den 14. juni til den 19. juni 2023.

Regler

Vi har afgjort sagen efter:

Dagældende bekendtgørelse nr. 962 af 16. august 2024 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):Bekendtgørelse nr. 962 af 16. august 2024 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet som ændret ved lov nr. 647 af 11. juni 2024 og lov nr. 1673 af 30. december 2024 (klage- og erstatningsloven):

• § 1, stk. 2, om klager over sundhedsfaglig virksomhed