Læge får kritik for anlæggelse af P-stav

Kritik

Lægehuset i ███ (CVR.nr: ████████) får kritik for behandlingen den 4. og 9. april 2025

Klagen

Du har klaget over, at du ikke fik en korrekt behandling hos Lægehuset i ██████████████, den 4. og 9. april 2025.

Vi har forstået, at det centrale i din klage er:

• at du ikke modtog relevant og tilstrækkelig behandling i forbindelse med anlæggelse af p-stav, herunder at der med en uges mellemrum blev anlagt to p-stave i din arm.

Sagsfremstilling

Vi har brugt oplysningerne i journalen, hvis vi ikke har skrevet andet.

Du var 21 år, da du den 4. april 2025 henvendte dig til Lægehuset i ███ med henblik på anlæggelse af en p-stav, som er en præventionsmetode, hvor en tynd plaststav på størrelse med en tændstik lægges ind under huden på indersiden af den ene overarm.

Under behandlingen blev der foretaget et indgreb i din venstre arm med henblik på anlæggelse af p-stav med Nexplanon-applikator. Udløserknappen var velfungerende, men det blev vurderet at staven ikke kom ud ved indførsel i armen. Staven kunne efterfølgende ikke trækkes ud af applikatoren med tang, og det var ikke muligt at mærke staven i armen.

Du fik derfor en ny tid til anlæggelse af en ny p-stav.

Den 9. april 2025 fik du lagt en ny p-stav ind i samme arm. Den kunne tydeligt mærkes efter anlæggelse.

Du skriver i din klage, at du fik anlagt to p-stave på under to uger, fordi sundhedspersonen ikke kunne finde ud af det, og da der ikke blev foretaget en tilstrækkelig undersøgelse inden stav nummer to blev anlagt.

Lægeklinikken oplyser blandt andet i en udtalelse til sagen, at der den 9. april 2025 blev foretaget en ukompliceret anlæggelse af implantat i din venstre arm. Muligheden for at der allerede lå et implantat, blev ikke overvejet, idet der blev stolet på vurderingen der blev foretaget heraf 5 dage forinden.

Begrundelse

Vi træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel.

Vi vurderer i vores afgørelse, om en behandling har været i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Normen er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god behandling. Det betyder, at vi ikke har taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Vores resultat

Vi vurderer, at der er grundlag for at kritisere Lægehuset i █████████ for behandlingen.

Vi har lagt vægt på:

• at du ikke modtog relevant og tilstrækkelig behandling i forbindelse med anlæggelse af din p-stav den 4. april 2025. Det skyldes, at håndteringen af anlæggelsesforsøget beskrives mangelfuldt, og at der ikke med sikkerhed kunne redegøres for placering af p-staven. Den manglende redegørelse af p-stavens placering ledte til, at der blev anlagt en p-stav den 9. april 2025, selvom det burde være undladt.

• at kendskabet til Nexplanon-applikatoren, der anvendes til anlæggelse af p-stav, var utilstrækkelig. Det skyldes, at ved retraktion af nålen må p-staven – hvis den ikke kan lokaliseres – antages at være placeret i patienten og skal derfor lokaliseres. Ved korrekt retraktion af udløserknappen aktiveres samtidig en plastskærm, som automatisk dækker nålespidsen inde i applikatorens hus. Det forekommer derfor usædvanligt, at det skulle have været muligt at inspicere nålen og forsøge at fjerne p-staven fra applikatoren med tang, idet nålen – forudsat at applikatoren fungerede korrekt – burde have været skjult af plastskærmen. Applikatoren er indrettet således at deponering af p-stav kun sker ved korrekt og fuld tilbagetrækning af stemplet (en fail-safe ordning). Når udløserknappen er anvendt korrekt, trækkes nålen retur og skjules i applikatorhuset.

• at der skulle have været foretaget yderligere undersøgelse af om du allerede havde fået anlagt en p-stav forinden anlæggelse af en ny. Det skyldes, at det fremgår af produktinformationen for p-staven, at et implantat, der ikke kan mærkes, altid bør lokaliseres, og at det efterfølgende anbefales fjernet, så snart det er lægeligt forsvarligt. Da p-staven i dette tilfælde ikke kunne mærkes i armen, burde den derfor være blevet lokaliseret eksempelvis ved ultralyd af underhuden, røntgen eller MR-scanning før der blev anlagt en ny p-stav.

Lægehuset i █████████ har derfor handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved deres behandling af dig den 4. og 9. april 2025.

Regler

Vi har afgjort sagen efter:

Dagældende bekendtgørelse nr. 962 af 16. august 2024 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):Bekendtgørelse nr. 1250 af 28. oktober 2025 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• § 1, stk. 2, om klager over sundhedsfaglig virksomhed