Utilstrækkelig kontrol ved udlevering af medicin

Kritik

███ Apotek (CVR.nr: ███████████) får kritik for behandlingen den 28. august 2025.

Klagen

Du har klaget over, at din søn ikke fik en korrekt behandling på ███████████ Apotek, den 28. august 2025.

Vi har forstået, at det centrale i din klage er:

• at du ikke fik tilstrækkelig vejledning, da du hentede astmamedicin til din søn, hvorved det ikke blev opdaget, at din søns praktiserende læge havde udskrevet det forkerte medicin.

Sagsfremstilling

Du har oplyst, at du den 28. august 2025 henvendte dig på ██ Apotek for at afhente medicin til din søn. Han var på tidspunktet 1 år. Du har oplyst, at du ikke blev spurgt om noget, og at du ikke fik informationer, da du hentede medicinen. Da du kom hjem, indså du, at din læge havde udskrevet en recept på det forkerte præparat, da du havde fået en diskos og ikke en inhalator. Din søn kunne ikke anvende en diskos. Du kontaktede lægen, som bekræftede, at det var det forkerte præparat, og udskrev en ny recept på det korrekte.

Du har videre oplyst, at du den 29. august 2025 hentede den korrekte medicin på et andet apotek. Her fik du oplyst, at ████ Apotek burde havde verificeret, hvilket præparat de solgte. Det andet apotek oplyste dig også, at de ville havde refunderet pengene for den forkerte medicin, hvis det var sket ved dem. Du henvendte dig derfor igen ved ███████ Apotek. Apoteket ville dog ikke refundere dig pengene, da de oplyste, at de havde udleveret det præparat, som din søns læge havde udskrevet. Du mener, at █████████ Apotek vejledte dig utilstrækkeligt, og at det var medvirkende til, at det ikke blev opdaget, at lægen havde udskrevet en recept på et forkert præparat.

Du har fremsendt et billede af en inhalator og et billede af dele af en indlægsseddel fra en diskos.

Det fremgår af apotekets instruks om receptekspedition, at der skal udføres farmakologisk kontrol. Det skal ved kontrollen sikres, at der er overensstemmelse mellem den pågældende kunde og lægemidlet herunder styrke, antal, dosering, indikation og eventuelle kontraindikationer eller interaktioner. 

Det fremgår af apotekets instruks om receptekspedition opdateret den 15. oktober 2025, at der er tilføjet et særligt opmærksomhedspunkt vedrørende inhalationsmedicin og valget mellem pulverinhalator og inhalationsspray.

Det fremgår af receptkvittering fra apoteket, at din søn havde fået ordineret Flixotide 50 mg. inhalationspulver i diskos mod astma. Det fremgår af ekspeditionslisten fra apoteket, at din søn den 27. august 2025 fik udleveret Flixotide.

Apoteket har fremsendt Dansk Pædiatrisk Selskabs kliniske retningslinjer fra 2023, der bl.a. indeholder et særligt afsnit om valg af inhalationssystemer til astmabehandling hos børn. Apoteket oplyser, at deres retningslinjer vedrørende vejledning i forbindelse med udlevering af astmamedicin til børn flugter indholdsmæssigt med disse retningslinjer. Det fremgår af retningslinjerne, at førskolebørn behandles med spray og spacer, hvor der anvendes tætsluttende ansigtsmaske til småbørn. Fra 3-årsalderen kan spaceren anvendes på mundstykke uden maske.

Apoteket oplyser videre, at de i oktober 2025 gennemførte en kvalitetsaktivitet i forhold til efteruddannelse af al personale omkring inhalationsmedicin.

Begrundelse

Vi træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel.

Vi vurderer i vores afgørelse, om en behandling har været i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Normen er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god behandling. Det betyder, at vi ikke har taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Vores resultat

Vi vurderer, at der er grundlag for at kritisere ████ Apotek for behandlingen.

Vi har lagt vægt på:

• at du ikke fik tilstrækkelig vejledning, da du hentede astmamedicin til din søn, hvorved det ikke blev opdaget, at din søns praktiserende læge havde udskrevet det forkerte medicin. Det skyldes, at apoteket ved den farmaceutiske kontrol burde have indset, at din søns læge havde ordineret et forkert præparat. En del af den farmaceutiske kontrol vedrører, om angivelse af styrke, dosering og anvendelsesområde for ordinerede lægemidler skønnes at være korrekt. Det var dermed ikke i overensstemmelse med normen, at █████████ Apotek ikke foretog en tilstrækkelig kontrol, da de ikke sikrede sig, at inhalatoren passede til din søns alder. 

Som udgangspunkt kan et barn først bruge en pulverinhalator (som eksempelvis Flixotide diskos) fra 4-årsalderen. Børn under 4 år behandles med inhalationsspray + spacer, da barnet ikke kan koordinere sin vejrtrækning tilstrækkeligt til at bruge en pulverinhalator.

Den omstændighed, at din søns læge havde ordineret et forkert præparat ændrer ikke herpå. Det skyldes, at apoteket har pligt til at medvirke til at afhjælpe fejl og uhensigtsmæssigheder ved at kontakte receptudsteder, hvis et ordineret præparat er forkert, eller der er tvivl herom. 

█████ Apotek har derfor handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved deres behandling af din søn den 28. august 2025.

Regler

Vi har afgjort sagen efter:

Dagældende bekendtgørelse nr. 962 af 16. august 2024 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):Bekendtgørelse nr. 1250 af 28. oktober 2025 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• § 1, stk. 2, om klager over sundhedsfaglig virksomhed

Bekendtgørelse nr. 827 af 24. juni 2024 om recepter og dosisdispensering af lægemidler (receptbekendtgørelsen)

• § 61, om receptekspedition