Patienten var ikke i aktuel medicinsk behandling med TCA

Tiltrædelse

Vi er enige i afgørelsen fra Region A om tilskud til tandpleje. Vi tiltræder derfor afgørelsen. Vi har dog ændret begrundelsen.

Du har ikke ret til tilskud til almindelig forebyggende og behandlende tandpleje.

Du har ikke ret til tilskud til særligt kostbare behandlinger.

Klagen

Du har klaget over, at:

• du ikke fik tilskud til almindelig forebyggende og behandlende tandpleje.
• du ikke fik tilskud til særligt kostbare behandlinger.

Sagsfremstilling

I perioden fra sommeren 2018 til ultimo 2021 var du blandt andet i fast smertebehandling med præparatet Sarotex, der er et tricyklisk antidepressiv (TCA) efter et kræftbehandlingsforløb.

Den 9. september 2025 modtog regionen din ansøgning om tilskud til tandpleje. Der var vedlagt et prisoverslag fra din tandlæge af 20. august 2025. Du søgte om tilskud til behandling i form af 17 tandfjernelser og nødvendige røntgenbilleder til en samlet pris på 6.791,64 kr. Der var derudover vedlagt et prisoverslag fra en tandtekniker af 20. august 2025, hvor du søgte om helprotese til overkæben, unitorprotese til underkæben, undersøgelser, immidiattillæg, midlertidige rebaseringer og duplikeringer til en samlet pris på 40.020 kr.

Vi har ikke oplysninger om, at du var til undersøgelse (visitation) i regionens tandpleje efter ansøgningen.

Den 12. november 2025 fik du afslag på tilskud til tandpleje fra regionen. Du fik afslag, fordi du ikke har været i behandling med TCA siden 2021. Regionen vurderede derfor, at du ikke opfyldte kravet om nedsat spytsekretion på grund af dagligt indtag af TCA. Du havde derfor ikke ret til tilskud efter sundhedslovens § 166, stk. 1, nr. 7.

Du har oplyst, at regionen i deres afgørelse har undladt at tage hensyn til din helbredstilstand, fordi den er baseret på det forhold, at der ikke kan foretages en objektiv test af spytsekretionen, der dokumenterer hyposalivation. Du har hertil oplyst, at det er korrekt, at du ikke var i aktuelt daglig behandling med tricykliske antidepressiva (TCA) på ansøgningstidspunktet. Du har dog redegjort for og dokumenteret, at du på grund af et alvorligt og kompliceret sygdomsforløb i form af alvorlig hjertesygdom og ny kræftsygdom måtte udsætte omfattende tandbehandling i næsten 3 år – og dermed også måtte udsætte at søge om tilskud til denne behandling. Du fik derfor heller ikke foretaget en spytmåling, mens du var i den medicinske behandling. Din tandlæge og praktiserende læge har dokumenteret, at du var i behandling med TCA i mere end to år som led i din smertebehandling efter din lungekræftoperation. Du oplevede i den forbindelse mundtørhed på grund af lav spytsekretion, som medførte en alvorlig nedbrydning af dine tænder.

Du har også oplyst, at det er forkert, når regionen i deres afgørelse gør gældende, at der skal foretages en spytmåling. Du mener, at dette er forkert, da det fremgår af vejledningen, at det ved en ansøgning efter § 166, stk. 6 om tilskud til særligt kostbare behandlinger grundet betydelig oral funktionsnedsættelse ikke er et eksplicit krav, at der er påvist nedsat spytsekretion for denne visitation. Dette i modsætning til ansøgninger til almindelig forebyggende og behandlende tandpleje jf. vejledningens afsnit 10.5 og sundhedslovens § 166, stk. 4.

Du har hertil oplyst, at regionen derfor også har behandlet din ansøgning på et forkert grundlag, da regionen har truffet afgørelse efter § 166, stk. 1, nr. 7, selvom din ansøgning vedrører særlig kostbar behandling som følge af en betydelig dokumenteret oral funktionsnedsættelse jf. § 166, stk. 6.

Du har også henvist til, at du har været i kontakt med Sundhedsstyrelsen omkring det principielle fortolkningsmæssige spørgsmål i forbindelse med sundhedslovens §166, stk. 1, nr. 7. Sundhedsstyrelsen har ifølge dig bekræftet din fortolkning af de forskellige visitationskriterier, der gælder i henhold til afsnit 10.5, 10.6 og 10.7 i den gældende vejledning for den regionale tandpleje

Begrundelse

Reglerne om tilskud til tandpleje

Regionen giver et særligt tilskud til tandpleje til udvalgte patientgrupper. Det er kun patienter, der er omfattet af tilskudsordningens oplistede patientgrupper, der kan have ret til tilskud til tandpleje. Dette gælder både for så vidt angår almindelig forebyggende og behandlende tandpleje og særligt kostbare behandlinger.

Regionen giver blandt andet et særligt tilskud til patienter, der på ansøgningstidspunktet er i fast behandling med medicin af typen tricykliske antidepressiva (TCA), og hvor behandlingen har varet i 6 måneder eller mere.

Det er et krav, at patienten er i aktuel medicinsk behandling. Det er dermed ikke tilstrækkeligt for at kunne blive omfattet af tilskudsordningen, at en patient tidligere har været i behandling med TCA.

Vores resultat

Vi vurderer, at du ikke har ret til tilskud til almindelige forebyggende og behandlende tandpleje.

Vi vurderer også, at du ikke har ret til tilskud til særligt kostbare behandlinger.

Vi har lagt vægt på, at:

• det er et krav for at være omfattet af målgruppen i § 166, stk. 1, nr. 7, at patienten er i aktuel behandling med TCA, og at behandlingen har varet i minimum 6 måneder på ansøgningstidspunktet.

• det kun er de patientgrupper, der er oplistet i § 166, stk. 1 og 2, herunder patienter, der er i aktuel behandling med TCA, som efter ansøgning også kan have ret til tilskud til særligt kostbare behandlinger jf. § 166, stk. 6.

• du ikke har været i medicinsk behandling med TCA siden 2021.

• der i øvrigt ikke er oplysninger om, at du i forbindelse med dine tidligere kræftbehandlingsforløb har modtaget kemoterapi eller har fået strålebehandling i hoved- og halsregionen.

• du derfor ikke er omfattet af en af de målgrupper, som kan have ret til tilskud til tandpleje.

• den omstændighed, at du tidligere har været i et flerårigt behandlingsforløb med TCA, som kan have medført tandproblemer, ikke kan ikke ændre på vores afgørelse.

Regler

Vi har afgjort sagen efter:

Love og bekendtgørelser

Bekendtgørelse nr. 1250 af 28. oktober 2025 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• § 6, nr. 11, om tilskud til tandpleje efter § 166 i sundhedsloven og regler fastsat med hjemmel heri

Bekendtgørelse nr. 275 af 12. marts 2025 af sundhedsloven:

• § 166, stk. 1, nr. 7 om tilskud til almindelig forebyggende og behandlende tandpleje til patienter, der modtager behandling med antidepressiv medicin af typen TCA
• § 166, stk. 6, om tilskud til særligt kostbare behandlinger som følge af betydelige orale funktionsnedsættelser til de i stk. 1 nævnte målgrupper

Bekendtgørelse nr. 629 af 2. juni 2025 om tandpleje:

• § 30, stk. 1, om den omfattede patientgruppe

Vejledninger

Vejledning nr. 9650 af 11. juli 2025 om omfanget af og kravene til den regionale tandpleje:

• Afsnit 3.1 om de udvalgte patientgrupper og de grundlæggende kriterier for at få tilskud til tandpleje
• Afsnit 10 om patienter i behandling med antidepressiv medicin af typen tricykliske antidepressiva (TCA)