Fejlmedicinering med morfindråber

Genoptagelse

Vi behandler din sag igen.

Kritik

Plejehjem A, Kommune 1 (CVR.nr: ████████████) får kritik for behandlingen den 29. juni 2024.

Ikke kritik

Hospital A får ikke kritik for behandlingen på Lungemedicinsk Afdeling.

Lægehus A (CVR.nr: ████) får ikke kritik for behandlingen.

Vores tidligere afgørelse

Den 18. oktober 2024 afgjorde vi din sag om den behandling, som din far fik hos Lægehus A, i perioden fra den 27. til den 29. juni 2024 og på Lungemedicinsk Afdeling, Hospital A i perioden fra 29. juni til den 2. juli 2024. Vi fandt ikke grundlag for at kritisere behandlingen.

Vi fandt imidlertid grundlag for at udtale kritik for den behandling, som din far modtog på Plejehjem A, Kommune 1 den 29. juni 2024.

Dit ønske om genoptagelse

Den 23. oktober 2024 bad du os om at behandle din sag igen.

Du har oplyst, at:

• du er uenig i, at der blev ført tilstrækkeligt tilsyn med din far på Plejehjem A efter udskrivelsen, og at det ikke var sundhedsfagligt forsvarligt at vurdere, at din far ikke var kompleks, hvilket medførte, at han ikke blev tilset af sygeplejefagligt personale eller havde fast vagt

• du er uenig i, at Plejehjem A kan kritiseres, da de gjorde som de skulle ved at kontakte den kommunale sygepleje og lægevagten i forhold til dosis af Oramorph

• du er uenig i, at det var sundhedsfagligt forsvarligt at sende din far hjem fra Hospital A i forhold til hans tilstand, som var væsentligt forværret med delir

• der er fejl i afgørelsen, da det fremgår, at din far fik Morfin-opløsning i forvejen, hvilket han ikke gjorde, og at det ikke er korrekt, at der blev ordineret Oramorph 2 mg/4 ml dråber 8 gange dagligt, men Oramorph 2 mg/5 ml

• du mener, at det er et uoverskueligt klagesystem, og at det ikke er optimalt, at der træffes afgørelse på skriftligt grundlag og som udgangspunkt lægges vægt på journalen.

• dit partshøringssvar af 11. oktober 2024 ikke er inddraget i den samlede vurdering af sagen i forhold til, at du var uenig i hjemsendelsen af din far fra Lungemedicinsk Afdeling og betvivler, hvorvidt der blev foretaget tilsyn af din far den 1. juli 2024 kl. 4 på Plejehjem A

Begrundelse

Vi kan behandle en sag igen, hvis der er kommet nye og væsentlige oplysninger. Oplysningerne er kun nye, hvis vi ikke havde dem, da vi afgjorde sagen. Oplysningerne skal også være så væsentlige, at sagen måske kan få et andet resultat.

Vi kan også behandle en sag igen, hvis der er sket væsentlige fejl under vores behandling af sagen.

Vores resultat

Nye og væsentlige oplysninger

Vi vurderer, at der ikke er kommet nye og væsentlige oplysninger, der kan begrunde en ny behandling af sagen.

Vi har vedrørende din oplysning om, at du er uenig i vores afgørelse, lagt vægt på, at:

• du nævner i din genoptagelsesanmodning, at du er uenig i, at der blev ført tilstrækkeligt tilsyn med din far på Plejehjem A efter udskrivelsen, og at det ikke var sundhedsfagligt forsvarligt at vurdere, at din far ikke var kompleks, og at han derfor ikke blev tilset af sygeplejefagligt personale eller fast vagt

• du herudover nævner i din genoptagelsesanmodning, at du er uenig i, at det var sundhedsfagligt forsvarligt at sende din far hjem fra Hospital A i forhold til hans tilstand, som var væsentligt forværret med delir

• du endeligt nævner, at du ikke er enig i, at Plejehjem A skal have kritik, da de gjorde som skulle ved at kontakte sygepleje og lægevagten i forhold til dosis af Oramorph og derfor ikke kan kritiseres

• vi hertil bemærker, at det forhold, at du er uenig i vores afgørelse af sagen, ikke i sig selv er nok til, at sagen genoptages.

Vi kan i tilknytning hertil oplyse at det forhold, at en part er uenig i det faktum, som vi har lagt til grund, eller den bevisafvejning som vi har foretaget, ikke i sig selv kan føre til genoptagelse af en sag. Det skyldes, at uenighed vedrørende faktuelle forhold eller vurderinger ikke er at betragte som nye væsentlige oplysninger.

Vi har vedrørende din oplysning om, at du mener, at det er et uoverskueligt klagesystem, at det ikke er optimalt, at der træffes afgørelse på skriftligt grundlag, at der er fejl i afgørelsen, samt at klagesystemet er uoverskueligt, lagt vægt på, at:

• du i din genoptagelsesanmodning stiller spørgsmålstegn ved, at vi træffer afgørelse på baggrund af journalen, da denne ikke kan anses for at være troværdig

• vi træffer afgørelse på baggrund af journalen, da denne er skrevet i umiddelbar tilknytning til behandlingen og på et tidspunkt, hvor der ikke er klaget over behandlingen

• vi som udgangspunkt ikke tilsidesætter journalen medmindre denne er åbenlyst forkert fx hvis den er ændret, og vi er i besiddelse af den originale version eller journalen er skrevet lang tid efter en hændelse eller anden dokumentation giver grundlag for at tilsidesætte journalen.

• du ligeledes i din genoptagelsesanmodning nævner, at der er fejl i afgørelsen, da det fremgår, at din far fik Morfin-opløsning i forvejen, hvilket han ikke gjorde, og at det ikke er korrekt, at der blev ordineret Oramorph 2 mg/4 ml, men Oramorph 2 mg/5 ml

• det ved en fejl er anført i afgørelsen af den 18. oktober 2024, at din far i forvejen fik Morfin-opløsning, samt at der blev ordineret Oramorph 2 ml/4 ml

• fejlskriften vedrørende, at din far i forvejen fik Morfin-opløsning samt at der blev ordineret Oramorph 2 mg/4 ml ikke har haft indflydelse på den materielle vurdering af sagen, da der ikke er tale om en væsentlig fejlskrift. Vi kan oplyse, at afgørelsen vil blive berigtiget for så vidt angår oplysningen om, at din far fik Morfin-opløsning, samt at der blev ordineret Oramorph 2 mg/4 ml.

• du nævner også i din genoptagelsesanmodning, at klagesystemet er uoverskueligt, og at det var vanskeligt at orientere sig i det materiale, som vi sendte til dig i partshøring den 8. oktober 2024. Vi skal dog ifølge lovgivningen sende det materiale, som ligger til grund for vores afgørelser og som er til ugunst for den der klager. Vi bestræber os altid på, at give en god og overskuelig sagsbehandling. Vi beklager derfor den oplevelse, som du har haft med klagesystemet.

Væsentlige sagsbehandlingsfejl

Vi vurderer dog, at der er sket væsentlige fejl under sagsbehandlingen, der kan begrunde en ny behandling af sagen.

Vi har vedrørende din oplysning om, at dit partshøringssvar af 11. oktober 2024 ikke er inddraget i den samlede vurdering af sagen, lagt vægt på, at:

• du nævner i din genoptagelsesanmodning, at dit partshøringssvar af 11. oktober 2024 ikke blev inddraget i den samlede vurdering af sagen i forhold til, at du var uenig i hjemsendelsen af din far fra Lungemedicinsk Afdeling og betvivler, hvorvidt der blev foretaget tilsyn af din far den 1. juli 2024 kl. 4 på Plejehjem A

• der i afgørelsen af den 18. oktober 2024 vedrørende 1. klagepunkt ikke blev inddraget i tilstrækkeligt omfang, at Lægehus A ændrede ordinationen fra 20 mg/ml til 2 mg/ml Oramorph efterfølgende uden at tage kontakt til Plejehjem A, hvor din far boede, da dette var aftalen

• vi har indhentet udtræk fra Lægemiddeladministrationsregisteret, hvor det fremgår at der blev ordineret og udleveret Oramorph 20 mg/ml, samt at der ikke blev afhentet Oramorph 2 mg/ml i perioden fra den 27. til den 29. juni 2024

• det vedrørende 2. klagepunkt ikke blev inddraget i tilstrækkeligt omfang, at du var uenig i hjemsendelsen af din far fra Lungemedicinsk Afdeling

• det vedrørende 3. klagepunkt ikke blev inddraget i tilstrækkeligt omfang, at du satte spørgsmålstegn ved, om der var ført tilsyn med din far kl. 4 i nattevagten den 1. til den 2. juli 2024, da der ikke fremgår noget herom af journalen.

Vi vurderer på den baggrund, at det må anses som en væsentlig sagsbehandlingsfejl, at disse forhold samt oplysninger ikke blev adresseret og inddraget i afgørelsen.

Vi kan derfor behandle din sag igen.

Vi beklager den skete fejl i sagsforløbet.

Vores nye behandling af sagen

1. klagepunkt

Du har klaget over, at din far ikke fik en korrekt behandling hos Lægehus A, i perioden fra den 27. til den 29. juni 2024.

Vi har forstået, at det centrale i din klage er, at:

• lægehuset ikke ordinerede morfindråber på relevant vis.

Sagsfremstilling

Vi har brugt oplysningerne i journalen, hvis vi ikke har skrevet andet.

Den 27. juni 2024, da din far ████████ var 84 år, ordinerede Lægehus A røde Morfindråber 20 mg 3 dråber dagligt. Disse kunne dog ikke anskaffes, og ordinationen blev derfor stoppet igen den 28. juni 2024. Der blev i stedet ordineret Oramorph 2 mg/ml. Det blev hertil bemærket fra lægehuset, at der skulle ringes ved spørgsmål og med forhåbning om, at det var den rigtige dosis, der var udleveret på apoteket, da der var to forskellige.

Medicinmodulet FMK blev herefter opdateret.

Den 29. juni 2024 blev der registreret en kontakt til Lægevagten vedrørende Oramorph-doseringen. Din far blev samme dag indlagt grundet mistanke om overdosering af morfin, da der var udleveret Oramorph-dråber på 20 mg/ml på apoteket, men at der fremgik en ordination på Oramorph 2 mg/ml i FMK, hvorfor der var givet en stærkere dosis.

Begrundelse

Vi træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel.

Vi vurderer i vores afgørelse, om en behandling har været i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Normen er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god behandling. Det betyder, at vi ikke har taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Vi har modtaget partshøringssvar fra dig. Partshøringssvaret er indgået i den samlede vurdering af sagen.

Afklaring af, om Lægehus A telefonisk bekræftede udlevering på Oramorph 20 mg/ml

Du har oplyst i klagen, at Lægehus A telefonisk oplyste til apoteket, at der skulle udleveres Oramorph 20 mg/ml, da de ikke havde røde Morfindråber. Du har videre oplyst, at det ikke var denne dosis, der fremgik af FMK, da der her fremgik Oramorph 2 mg/ml, men at denne ordination aldrig blev hentet.

Det fremgår af FMK og opdateringer hertil, at der blev ordineret røde Morfindråber 20 mg 3 dråber dagligt den 27. juni 2024, og at denne ordination blev stoppet igen den 28. juni 2024. Det fremgår herudover, at der den 28. juni 2024 blev ordineret Oramorph 2 mg/ml.

Vi har dog til brug for sagen indhentet udtræk fra Lægemiddeladministrationsregisteret for perioden den 27. til den 29. juni 2024, hvor det fremgår, at der var udleveret Oramorph 20 mg/ml.

Det fremgår af oplysninger fra medicinlisten fra det plejehjem, hvor din far var bosiddende, at ordinationen på Oramorph 2 mg/ml blev pauseret på sygehuset den 30. juni 2024. Det fremgår ligeledes, at Oramorph 20 mg/ml først blev ordineret den 1. juli 2024 på sygehuset.

Vi kan herefter lægge til grund, at der blev udleveret Oramorph 20 mg/ml, men at der fremgik en ordination på Oramorph 2 mg/ml. 

Vi kan dog ikke komme det nærmere, om Lægehus A telefonisk bekræftede overfor apoteket at der skulle udleveres Oramorph 20 mg/ml fremfor Oramorph 2 mg/ml.

Vores resultat

Vi vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere Lægehus A for behandlingen.

Vi har lagt vægt på, at:

• der på relevant vis blev ordineret først Morfin Røde dråber 20 mg/ml fra den 27. til den 28. juni 2024 i relevant dosis 3 dråber efter behov, som dog ikke kunne udleveres, og der blev derfor på relevant vis lavet en ændring til Oramorph-dråber 2 mg/ml i relevant dosis på 5 ml efter behov.

• ændringerne i medicinen blev foretaget på relevant vis, da der blev lavet tilstrækkelige opdateringer af FMK, som er det Fælles Medicinkort. FMK er den platform, hvor medicinændringer foretages, og der blev ligeledes ved en korrespondance opfordret til, at personalet på Plejehjem A kunne henvende sig, hvis der var tvivl i forhold til dosis. Dette er normal procedure, da det ikke er standard, at den praktiserende læge ringer eller på anden måde kommunikerer, at der er foretaget ændringer i medicinen, når FMK er opdateret.

Den omstændighed, at din far efterfølgende fik for meget morfin, er ikke ensbetydende med, at behandlingen, som din far modtog hos Lægehus A var kritisabel. Det skyldes, at der blev udleveret en anden styrke af Oramorph-dråber end der var ordineret, og at der havde været leveringsproblemer, men at lægehuset gjorde personalet på Plejehjem A opmærksom på i en korrespondance, at de skulle henvende sig ved tvivl omkring dosis, og med forhåbning om, at det var den rigtige, der var udleveret, da der var to forskellige styrker af Oramorph. Vi kan hertil ikke lægge til grund, at Lægehus A telefonisk bekræftede, at der skulle udleveres Oramorph 20 mg/ml fremfor den ordinerede dosis på 2 mg/ml. 

Lægehus A har derfor handlet i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved deres behandling af din far i perioden fra den 27. til den 29. juni 2024.

2. klagepunkt

Du har klaget over, at din far ikke fik en korrekt behandling på Plejehjem A, Kommune 1, i perioden fra den 29. juni til den 2. juli 2024.

Vi har forstået, at det centrale i din klage er, at:

• der blev givet for meget morfin til din far, og at din far ikke blev tilset af sygeplejefagligt personale, som skulle tjekke op på medicinen

• der ikke blev ført tilstrækkeligt tilsyn af din far efter udskrivelse fra sygehuset.

Sagsfremstilling

Vi har brugt oplysningerne i journalen, hvis vi ikke har skrevet andet.

Din far var kendt med KOL.

Den 29. juni 2024 blev din far tilset på Plejehjem A, Kommune 1, da han havde åndenød. Han var i behandling med morfin i form af Oramorph-dråber. Efter flere tilsyn og kontakt til lægevagten omkring dosis af Oramorph-dråber blev der samme dag ringet efter en ambulance, da din far havde fået det værre, og der var mistanke til, at din far havde fået for meget morfin, og der blev derfor givet medicinsk modgift.

Det blev senere samme aften oplyst, at der var givet 10 gange så meget Morfin til din far i forhold til, hvad der var ordineret, da der var udleveret en anden styrke af Oramorph-dråber fra apoteket, som ikke fremgik af FMK. Din far blev herefter indlagt på sygehuset til observation. 

Den 1. juli 2024 blev din far udskrevet til Plejehjem A fra sygehuset til kærlig pleje og med 72-timers behandlingsansvar for sygehuset. Han blev her tilset flere gange i aften- og nattevagten. Tidligt om morgenen den 2. juli 2024 kl. 6.30 blev han fundet uden tilslutning af ilt og livløs, og der blev ringet efter en ambulance og påbegyndt hjertelungeredning. Han blev dog ved ambulancens ankomst erklæret død.

Det er oplyst i klagen, at din far sandsynligvis døde af iltmangel, da der ikke var tilstrækkeligt tilsyn efter hans udskrivelse, og han derfor ikke fik nok ilt.

Begrundelse

Vi henviser til ”normen for almindelig anerkendt faglig standard” i afsnittet under begrundelse for 1. klagepunkt.

Vi har modtaget partshøringssvar fra dig. Partshøringssvaret er indgået i den samlede vurdering af sagen.

Afklaring af, om din far blev tilset i nattevagten den 1. juli 2024

Du har oplyst i klagen, at du ikke mener, at din far blev tilset tilstrækkeligt i nattevagten den 1. juli 2024, da det ikke er noteret i journalen, at han blev tilset kl. 4.

I journalen den 2. juli 2024 står, at din far var blevet tilset flere gange i løbet af natten.

Det er hertil oplyst i bemærkninger fra Plejehjem A, at der sædvanligvis kun foretages journalføring, hvis der er afvigelser fra de planlagte opgaver i nattevagten, og at de ellers er gennemført, hvis der ikke er anført yderligere.

Vi har lagt vægt på, at:

• oplysningerne i journalen generelt tillægges stor bevisværdi. Det skyldes, at journalnotater bliver skrevet i umiddelbar tilknytning til behandlingen og således på et tidspunkt, hvor der endnu ikke er klaget over behandlingen

• vi ikke har mulighed for at få sagen yderligere belyst, da vi træffer afgørelse på skriftligt grundlag. Vi har således ikke mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med vores behandling af sagen, som tilfældet er ved domstolene

Vi finder herefter ikke grundlag for at fastslå, at din far ikke blev tilset i nattevagten den 1. juli 2024.

Vores resultat

Vi vurderer, at der er grundlag for at kritisere Plejehjem A, Kommune 1 for behandlingen den 29. juni 2024.

Vi har lagt vægt på, at:

• Plejehjem A den 29. juni 2024 gav 5 ml Oramorph-dråber i styrken 20 mg/ml i stedet for 5 ml i styrken 2 mg/ml. Styrken blev ikke kontrolleret på flasken i tilstrækkeligt omfang, og der blev derfor ikke givet Oramorph-dråber på relevant vis. Når der er tale om flydende medicin, indsprøjtninger, pulver og så videre, som varetages som en sideadministration, der ikke kan lægges i en æske, bør det kontrolleres omhyggeligt hver gang, at det er det rigtige præparat og korrekte dosis inden medicinen gives til borgeren. Oramorph-dråber er desuden et risikolægemiddel, hvor der skal udvises skærpet opmærksomhed i forbindelse med, at medicinen skal gives, da fejlmedicinering med denne type medicin kan medføre bevidsthedspåvirkning og påvirkning af vejrtrækningen. Det er herudover væsentligt for patientsikkerheden, at det kontrolleres, at der er overensstemmelse mellem den medicin der gives i forhold til hvad der er ordineret, også særligt når der er tale om et risikolægemiddel. 

• der også burde have været øget fokus på, at der var en korrespondance fra din fars praktiserende læge, hvor der var gjort opmærksom på, at der var flere styrker på Oramorph-dråber. Det skulle derfor sikres, at medicinoversigten (FMK) var opdateret, samt at det var det korrekte, der var udleveret på apoteket i forhold til styrke, og personalet var ligeledes opfordret til at kontakte lægeklinikken ved tvivl om dosis.

Det er ikke normal procedure når først en korrespondance, eksempelvis omkring medicin, er håndteret, at øvrigt personale vil læse den, hvorfor der skal være fokus på, at vigtige beskeder videreformidles enten ved at skrive det i journalen eller ved overlevering til øvrigt personale på anden vis. Dette for også at sikre, at det personale, der tager imod medicinen er opmærksomme på, hvis der er særlige fokuspunkter vedrørende en bestemt type medicin inden det bliver lagt sammen med borgerens øvrige medicin.

Når personale fungerer som medhjælp i forhold til at give medicin på vegne af en læge er medhjælpen, der giver et lægemiddel, ansvarlig for, at dispenseringen er i overensstemmelse med ordinationen. Personalet skal ligeledes ved tvivl om en lægemiddelordination ikke give lægemidlet til borgeren, men i stedet tage kontakt til sin nærmeste leder og eventuelt lægen, der har ordineret medicinen med henblik på en afklaring.

• der dog på relevant vis blev taget kontakt til sygeplejerske og lægevagten vedrørende om dosis af Oramorph-dråberne var korrekt i forhold til, at det skulle gives i ml og ikke som dråber, men da det alene var ordinationen på Oramorph-dråber på 2 mg/ml som henholdsvis sygeplejepersonalet og lægevagten kunne se, havde sygeplejen og lægevagten ikke grundlag for at tro, at dosis var forkert. Fejlen var begrundet i, at det var forkert udleveret styrke på apoteket, hvilket Plejehjem A burde have indset ved at sammenholde den udleverede styrke med ordinationen i FMK.

• der herudover ikke var grundlag for, at din far skulle tilses af sygeplejefagligt personale den 29. juni 2024. Der var i øvrigt kompetent personale ude ved ham i form af social- og sundhedsassistentpersonale, som håndterede hans symptomer, ligesom der blev sparret med sygeplejefagligt personale undervejs, hvilket var tilstrækkeligt.

• Plejehjem A dog samlet set ikke foretog en tilstrækkelig behandling den 29. juni 2024 i forhold til den beskrevne fejlmedicinering med Oramorph-dråber.

Plejehjem A, Kommune 1 har derfor handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved deres behandling af din far den 29. juni 2024.

Vi vurderer imidlertid, at der ikke er grundlag for at kritisere Plejehjem A, Kommune 1 for behandlingen i perioden fra den 1. til den 2. juli 2024.

• Plejehjem A observerede din far tilstrækkeligt efter, at han var blevet udskrevet fra sygehuset den 1. juli 2024, hvor han var vurderet som terminalt syg. Dette betyder, at borgeren er uafvendeligt døende og den forventede restlevetid er kort, ligesom aktiv behandling er indstillet, og der alene gives lindrende behandling af symptomer. Han blev tilset flere gange i nattevagten, hvor der blev foretaget tilstrækkelige observationer. Det er ikke sædvanlig procedure eksempelvis at måle værdier regelmæssigt, når borgeren er vurderet som værende terminalt syg og er udskrevet til kærlig pleje.

• der burde ligeledes ikke have været fast vagt, da din far var udskrevet med 1 L ilt, også selvom denne kan falde ud, eller han selv kunne tage den ud, da det der ikke normalvis er fast vagt, når en borger er udskrevet som døende og har fast ilt 1 L, da tilfælde, hvor iltslangen bliver taget ud eller falder ud typisk kan håndteres med hyppige tilsyn, hvor den sættes på igen.

Plejehjem A, Kommune 1, har derfor handlet i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved deres behandling af din far i perioden fra den 1. til den 2. juli 2024.

3. klagepunkt

Du har klaget over, at din far ikke fik en korrekt behandling på Lungemedicinsk Afdeling, Hospital A, den 1. juli 2024.

Vi har forstået, at det centrale i din klage er, at:

• det ikke var sundhedsfagligt forsvarligt, at udskrive din far i forhold til hans tilstand, og at han ikke burde have været udskrevet til almindeligt plejehjem.

Sagsfremstilling

Vi har brugt oplysningerne i journalen, hvis vi ikke har skrevet andet.

Den 1. juli 2024 blev din far indlagt på Lungemedicinsk Afdeling, Hospital A, da han skulle observeres for medicinforgiftning, da han havde fået en overdosis af morfin og havde lav iltmætning. Han blev under indlæggelsen startet i iltbehandling på grund af fremskreden KOL. Han blev udskrevet samme dag til kærlig pleje, og 72-timers behandlingsansvar for afdelingen. 

Begrundelse

Vi henviser til ”normen for almindelig anerkendt faglig standard” i afsnittet under begrundelse for 1. klagepunkt.

Vi har modtaget partshøringssvar fra dig. Partshøringssvaret er indgået i den samlede vurdering af sagen.

Afklaring af, om du var uenig i hjemsendelsen af din far

Du har oplyst, at du ikke var enig i, at din far kunne sendes hjem grundet hans tilstand uden en fast vagt eller andet opsyn, da han havde delir og var sengeflygtig.

I journalen står, at det var et stort ønske fra din far, at han blev udskrevet, og at din far og du havde udtrykt ønske om, at han kom hjem til kærlig pleje. Det står videre, at du ved den pludselige forværring i din fars tilstand lige inden udskrivelse ikke var interesseret i genindlæggelse, samt at både du og din far stadig udtrykte ønske om, at han kom hjem, samt at du accepterede den lagte plan.

Vi har lagt vægt på, at:

• oplysningerne i journalen generelt tillægges stor bevisværdi. Det skyldes, at journalnotater bliver skrevet i umiddelbar tilknytning til behandlingen og således på et tidspunkt, hvor der endnu ikke er klaget over behandlingen

• vi ikke har mulighed for at få sagen yderligere belyst, da vi træffer afgørelse på skriftligt grundlag. Vi har således ikke mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med vores behandling af sagen, som tilfældet er ved domstolene

Vi finder herefter ikke grundlag for at fastslå, at du udtrykte uenighed omkring, at din far kunne udskrives.

Vores resultat

Vi vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere Lungemedicinsk Afdeling, Hospital A for behandlingen.

Vi har lagt vægt på, at:

• Lungemedicinsk Afdeling foretog en relevant behandling af din far den 1. juli 2024, da det var sundhedsfagligt forsvarligt at udskrive ham i forhold til hans tilstand, da hans tilstand var vurderet som stabil efter 2 døgns observation

• din far var vurderet til at være alvorligt og livstruende syg i forhold til sin KOL, som er kronisk obstruktiv lungesygdom, samt øvrige alvorlige sygdomme, som gjorde, at helbredelse ikke var muligt og hans levetid var forventet at være begrænset. Det er en lægelig vurdering, om en patient er uafvendeligt døende ved en terminalerklæring, og er med til at sikre, at der kan ydes samme lindrende behandling og støtte uden for hospitalet, eksempelvis på et plejehjem, som hvis patienten var indlagt.

• din far var indlagt til observation for en overdosering af morfin, hvor symptomerne oftest er langsom og overfladisk vejrtrækning. Morfin omdannes og udskilles løbende i kroppen, og virkningen aftager gradvist med en halveringstid på 7-8 timer. Halveringstiden er den tid, det tager for kroppen at halvere koncentrationen af medicinen i blodet. Efter 5 halveringstider kan virkningen af en given type medicin generelt anses for at være ophævet. I dette tilfælde ville morfinens virkninger derfor være ophævet efter 35-40 timer.

• det derfor på udskrivelsestidspunktet var rimeligt at antage, at virkningen af den mængde morfin, som din far havde fået, var aftaget og udskilt fuldstændigt. Hans tilstand med lav iltmætning blev ligeledes relevant behandlet med ilttilskud, som han også fik ordineret som hjemmeilt.

Hvornår en patient skal udskrives er altid en konkret lægefaglig vurdering, som beror på mange faktorer i det enkelte forløb, herunder patientens tilstand, ændringer i denne under indlæggelsen og konsekvenser som følge af yderligere forværring. Således vil en patient typisk ikke blive udskrevet, hvis det er vurderet, at det er muligt at helbrede tilstanden, eller hvis der har været en kraftig forværring, hvor der er et øget behov for hjælp efter udskrivelsen, som først skal iværksættes.

• din far havde delir, hvilket er en tilstand med organisk hjernepåvirkning som følge af akut sygdom, som forringer hjernens evne til at bearbejde sanseindtryk, hukommelsen, opfattelse af retning og rum og kan give bevidsthedsændringer med mere. Tilstanden kan typisk forværres eller forlænges ved en hospitalsindlæggelse grundet det for patienten urolige og skiftende miljø, der er på en sengeafdeling. Derfor vil det typisk også efterstræbes, at patienten kun er indlagt, hvis det er strengt nødvendigt for helbredstilstanden, når patienten samtidig har delir, da patienten i så fald med fordel kan udskrives til mere rolige omgivelser og pleje på enten plejehjem eller i eget hjem.

• i din fars tilfælde blev han udskrevet til en plejehjemsplads, hvor det på relevant vis var vurderet som muligt, at han kunne få sine plejebehov opfyldt, med medicingivning og indtag af mad og væske. I forhold til, at han var erklæret terminal, blev det i forbindelse med udskrivelsen sikret, at der var adgang til relevant medicin og lindring ved yderligere forværring i hans tilstand.

Lungemedicinsk Afdeling, Hospital A har derfor handlet i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved deres behandling af din far den 1. juli 2024.

Regler

Vi har afgjort sagen efter:

Bekendtgørelse nr. 962 af 16. august 2024 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven)

• § 1, stk. 2, om klager over sundhedsfaglig virksomhed

Vejledning nr. 9079 af 12. februar 2015 om ordination og håndtering af lægemidler

• Pkt. 2.6 om medhjælperens ansvar