Udlevering af forkert medicin

Kritik

Behandlingssted 1 (CVR.nr: █████) får kritik for behandlingen den 24. februar og den 16. april 2025.

Klagen

Du har klaget over, at du ikke fik en korrekt behandling på Behandlingssted 1 den 24. februar og den 16. april 2025.

Vi har forstået, at det centrale i din klage er:

• at du fik udleveret forkert medicin.

Sagsfremstilling

Du har oplyst, at du den 24. februar og den 16. april 2025 fik udleveret forkert medicin trods recept hos Behandlingssted 1. Du var 58 år gammel på behandlingstidspunktet. Du har oplyst, at du fik 2,5 mg Centyl i stedet for 1,25 mg. Du har oplyst, at på trods af den øgede styrke har der medfulgt den sædvanlige indlægsseddel med oplysning om, at du skulle tage to piller hver dag. Du har oplyst, at den øgede styrke har givet dig store gener herunder blandt andet søvnbesvær og svimmelhed.

Behandlingssted 1 har oplyst, at du henvendte dig på apoteket den 24. februar 2025 for at hente Centyl Mite (1,25 mg+500 mg). Apoteket har oplyst, at din recept lød på 250 stk., men da de ikke havde denne pakke, lavede de en manuel fremsøgning efter en mindre pakke. Da Centyl Mite indeholdt både vanddrivende medicin (bendroflumethiazid) og kaliumklorid til at opretholde kaliumbalancen i blodet, kunne Pharmanet ikke vise pakninger kun med samme styrke, som recepten lød på. Derfor blev både Centyl og Centyl Mite, samt Bendroza 1,25 mg og Bendroza 2,5 mg vist. Personalet valgte Centyl 2,5 mg+500 mg og afsluttede ekspeditionen. Den 16. april 2025 henvendte du dig igen på Behandlingssted 1 for at hente en ny portion af Centyl Mite (1,25 mg+500 mg). Personalet valgte Bendroza 2,5 mg+500 mg, da de forsat ikke havde præparatet fra recepten på lager, og udleverede dette til dig.

Apoteket har oplyst, at deres instruks om receptekspedition beskriver, at man ved manuel fremsøgning altid skal få en kollega til at dobbeltkontrollere. Dette var ikke sket i begge tilfælde med fejludleveringen af medicin til dig. Apoteket har oplyst, at fejlen var sket, fordi man havde været uopmærksom ved fremsøgning af præparatet og derefter ikke havde fået lavet en dobbeltkontrol af det, man havde søgt frem og fundet til kunden.

Det fremgår af receptkvitteringen, at du havde recept på Bendroza 1,25+573 mg filmovertrukne tabletter 250 stk. Det fremgår af receptkvitteringen, at du den 24. februar 2025 fik udleveret Centyl med Kaliumklorid 2,5+573 mg overtrukne tabletter 100 stk. Det fremgår af receptkvitteringen, at du den 16. april 2025 fik udleveret Bendroza 2,5+573 mg filmovertrukne tabletter 100 stk.

Begrundelse

Vi træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel.

Vi vurderer i vores afgørelse, om en behandling har været i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Normen er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god behandling. Det betyder, at vi ikke har taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Vores resultat

Vi vurderer, at der er grundlag for at kritisere Behandlingssted 1 for behandlingen.

Vi har lagt vægt på:

• at du fik udleveret forkert medicin, hvilket medførte, at du fik bivirkninger. Du fik udleveret medicin med en dobbelt så høj dosis af den vanddrivende medicin, men med samme mængde af kaliuimklorid. I sådanne tilfælde er der risiko for både en overdosering med vanddrivende medicin, men også en risiko for at komme til at mangle kalium, da den dobbelte mængde vanddrivende medicin udskiller mere kalium. Dette kan påvirke hjertet og medføre svimmelhed og eventuelt besvimelse på grund af lavt blodtryk, langsom puls, hjerteblok og uregelmæssig puls.

• at apotekets instruks vedrørende manuel håndtering af recepter blev fraveget. Normalt vil en elektronisk recept kunne ekspederes automatisk i apotekets system, hvor apoteket kun har mulighed for at vælge mellem præparater, som er tilsvarende det, som recepten lyder på. I dit tilfælde havde apoteket ikke varen på lager, hvorfor personalet måtte finde en tilsvarende vare manuelt i systemet. I tilfælde hvor en recept håndteres manuelt, er der en risiko for forveksling, hvorfor det er normal standard, at apoteket har en procedure, som skal sikre, at der altid findes det rigtige præparat. Denne procedure er en dobbeltkontrol, hvor den, der finder præparatet og prisen, ikke ligeledes må afslutte ekspeditionen. Denne kontrol skal laves af en anden kollega, hvilket minimerer fejludleveringer betydeligt.

Behandlingssted 1 har derfor handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved deres behandling af dig den 24. februar og 16. april 2025.

Regler

Vi har afgjort sagen efter:

Dagældende bekendtgørelse nr. 962 af 16. august 2024 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):Bekendtgørelse nr. 962 af 16. august 2024 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet som ændret ved lov nr. 647 af 11. juni 2024 og lov nr. 1673 af 30. december 2024 (klage- og erstatningsloven):

• § 1, stk. 2, om klager over sundhedsfaglig virksomhed