Utilstrækkelig behandling af meningitis ved 4-årig

Kritik

Hospital A får kritik for behandlingen på Afdeling A i perioden fra den 15. til den 18. januar 2024.

Klagen

Du har klaget over, at din søn ██████████████████████████████████ ikke fik en korrekt behandling på Afdeling A, Hospital A, i perioden fra den 15. til den 18. januar 2024.

Vi har forstået, at det centrale i din klage er:

• at ███████ ikke blev relevant og tilstrækkeligt behandlet den 15. januar 2024, idet man burde have mistænkt meningitis og have iværksat udredning herfor
• at ██████████ ikke blev behandlet på relevant og tilstrækkelig vis den 18. januar 2024, herunder at der burde være blevet mistænkt meningitis og iværksat antibiotisk behandling på et tidligere tidspunkt i forløbet
• at det ikke var sundhedsfagligt forsvarligt at foretage en lumbalpunktur på ███ den 18. januar 2024 henset til hans tilstand.

Sagsfremstilling

Vi har brugt oplysningerne i journalen, hvis vi ikke har skrevet andet.

Den 15. januar 2024 om formiddagen blev din 4-årige søn █████████████████████████████████

indbragt med ambulance til Afdeling A, Hospital A, hvortil han var henvist til akut undersøgelse grundet mistanke om meningitis. Kort tid efter ankomsten blev der afholdt lægeligt tilsyn af ███, hvorved der blev optaget sygehistorie for ham, herunder at han havde været syg gennem længere tid, og at han siden nytårsaften havde været syg on/off med feber. ███ havde desuden hovedpine siddende frontalt samt øresmerter på begge sider, ligesom han havde haft en enkelt opkastning. Ved tilsynet oplyste du, at der siden dagen forinden var tilkommet smerter i █████████s nakke, og at han fortsat klagede over hovedpine siddende frontalt samt øresmerter. ████ var desuden lidt lysoverfølsom, ligesom han havde ondt i toppen af maven. Der var en enkelt gang set noget udslæt på █████████s ben og mave, hvor han havde ligget i sengen og haft det varmt, og udslættet var forsvundet hurtigt igen. ██████████ havde ingen snot eller hoste, og han havde haft fin kontakt under hele sygdomsforløbet og således ingen vrøvlende tale, kramper eller adfærdsændringer. ███ havde desuden normal vandladning og afføring, og han drak godt, men havde et mindre fødeindtag og havde tabt sig 3 kg i forløbet. Endelig blev det oplyst, at ██████████ var blevet behandlet med Panodil. Der blev herefter foretaget objektiv undersøgelse af ██████████, hvorved hans almentilstand blev vurderet ad to omgange, henholdsvis før smertestillende behandling med Panodil og Dalcy og efter behandling med disse præparater. Før den smertestillende behandling fandtes ██ at være til den sløve side, men fin i kontakten og kunne svare relevant. Efter den smertestillende behandling var ███████ kvikket meget op og blev beskrevet som glad og smilende og med lyst til mad. Ved den objektive undersøgelse sås intet udslæt eller petekkier på ██████s hud, og han kunne fint bøje sin ryg. Forud for den smertestillende behandling kunne ████ ikke bøje sit hoved, men efter behandlingen med Panodil og Dalcy fandtes ingen nakke-rygstivhed hos ham. Det blev på baggrund af undersøgelserne vurderet, at der ikke umiddelbart var anledning til at mistænke en viral meningitis, men at influenza derimod kunne være en sandsynlig diagnose, ligesom det heller ikke kunne udelukkes, at der var tale om akut mellemørebetændelse. Det blev herefter besluttet at foretage yderligere undersøgelser af █ i form af blodprøver med måling af væske- og infektionstal og bloddyrkning samt podning for influenza og RS-virus. Det blev samtidigt besluttet at beholde █████████ til observation, indtil der forelå svar på prøverne.

Senere samme dag, kl. 14.43, blev det beskrevet, at ████ havde rigtig god effekt af den smertestillende medicin, og at han ikke længere havde ondt i ørerne eller i hovedet. Der forelå desuden svar på podningen, som var negativ for både influenza og RS-virus. Det blev herefter besluttet at udskrive ███ med ordination af en fem dags antibiotikakur med præparatet Primve. Du blev ved udskrivelsen vejledt om, at du skulle holde øje med █████████s vandladninger, og at ████████s tid hos ørelæge den følgende dag skulle fastholdes. Du fik derefter udleveret et kontaktkort til afdelingen, ligesom du blev varslet i forhold til ændret kontakt, adfærd, nytilkomne symptomer eller anden forværring. ██████████ blev herefter udskrevet fra afdelingen med en åben indlæggelse.

Den 16. januar 2024 rettede du telefonisk henvendelse til afdelingen og oplyste, at █████████ havde været til ørelæge samme dag, og at han ikke havde ørebetændelse. Du oplyste videre, at ███████ stadig havde feber, og at hans temperatur samme morgen var målt til 39,2˚C, og at han havde det fint, når han havde fået Paracetamol og Dalcy, hvorefter han var frisk i 4-5 timer. Du blev ved opkaldet orienteret om, at ████ havde en åben indlæggelse på afdelingen de næste tre dage, og at du skulle kontakte afdelingen igen, hvis █████ fortsat havde feber derefter.

Den 17. januar 2024 ringede █s far til afdelingen og oplyste, at ████ havde hovedpine lige midt på panden, og at hverken Panodil eller Nerufen havde effekt. Det blev foreslået at forsøge med en lunken varmepude, ligesom I blev tilbudt at få ██ tilset på afdelingen. ██s far oplyste hertil, at I ville forsøge med en varmepude, så ███████ måske kunne falde i søvn, og at I ellers ville ringe igen med henblik på at få ████████ tilset af en læge.

Den 18. januar 2024 om formiddagen blev █ tilset på afdelingen, hvortil I havde henvendt jer, da ███ var tiltagende sløv og smerteforpint i hovedet. Der blev ved konsultationen optaget sygehistorie for █████████, herunder at han havde været meget smerteforpint med hovedpine og ørepine i løbet af natten trods behandling med Panodil og Dalcy, og at han nu var bleg og træt, ligesom han havde kastet op samme dags morgen. Der blev herefter foretaget en objektiv undersøgelse af ██████, ligesom hans vitale værdier blev målt. Det blev på baggrund af undersøgelserne vurderet, at █████ var en smule nakkerygstiv, men ikke konfus, ligesom han havde fine værdier fraset en temperatur på 37,9˚C (målt tre timer efter behandling med Panodil) og smertepåvirkning. Der blev ved tilsynet ordineret blodprøver af ███████ med henblik på måling af blandt andet infektionstal, ligesom han blev podet for influenza og covid.

Nogle timer senere, kl. 13.50, blev ████████ igen tilset i forbindelse med svar på blodprøverne. Ved dette tilsyn blev det konstateret, at ████████ gennem de seneste timer var blevet tiltagende forvirret og talte intermitterende i sort, ligesom han fandtes højfebril. ██ var desuden klamtsvedende, ligesom hans smerter og nakkerygstivhed var tiltaget. Det blev derfor mistænkt, at der kunne være tale om bakteriel meningitis, og der blev på den baggrund straks iværksat intravenøs antibiotisk behandling af ham med præparatet Ceftriaxon. Det blev desuden forsøgt at foretage lumbalpunktur på ████ i lokalbedøvelse, men det var ikke muligt at penetrere muskulaturen, da han spændte voldsomt op, så snart nålen kom i berøring med huden. Det blev derfor besluttet at afvente med lumbalpunktur, så ████████ kunne komme i fuld bedøvelse.

Kl. 15.39 blev der foretaget lumbalpunktur på ████, mens han var i fuld bedøvelse. Der blev ved proceduren observeret klar spinalvæske uden blod samt absolut påskyndet dråbefølge. Det blev noteret, at ████ allerede var opstartet i antibiotisk behandling, og at man ville afvente svar på lumbalpunkturen før videre plan.

Det fremgår af sagen, at der den 18. januar 2024, cirka en time efter den foretagne lumbalpunktur, blev foretaget en CT-scanning af █████████s hjerne. Denne scanning var ordineret som følge af, at ███████ havde faldende GCS-værdi (Glasgow Coma Scale), ligesom der var mistanke om forhøjet tryk i hans hjerne ved lumbalpunkturen. Det fremgår videre af sagen, at der efterfølgende blev konfereret med et andet behandlingssted, og at det blev besluttet, at ████████ skulle overflyttes dertil. Inden overflytningen fik █████ problemer med vejrtrækningen, hvorfor han blev intuberet forud for flytningen til det andet behandlingssted. ██████████ blev desuden behandlet med Ampicillin inden afgang fra afdelingen grundet fund af pneumokokker i spinalvæsken.

Det fremgår desuden af sagen, at █████ afgik ved døden den 6. februar 2024 efter flere ugers indlæggelse på et andet behandlingssted.

Du har i klagen blandt andet oplyst, at ██████████ havde været syg i lang tid, og at du og ████████s far var bekymrede for, om feberen ville skade ham, når det nu var tredje uge med sygdom, han gik ind i. I valgte derfor at kontakte jeres praktiserende læge den 15. januar 2024, da █████ var meget utilpas. Den praktiserende læge kontaktede Hospital A med mistanke om meningitis og bestilte en ambulance med kørsel 1. Du har hertil oplyst, at diagnosen meningitis næsten blev afvist både over telefonen og af bagvagten på sygehuset samt af ambulancepersonalet. ████████ blev dog alligevel taget med ambulancen til sygehuset, da dette var proceduren. På sygehuset oplyste du, at du var bekymret for, at ████ havde så mange smerter, da han ellers havde en meget høj smertetærskel. Ved tilsynet den 15. januar 2024 blev du orienteret om, at man ikke mente, at det var meningitis, da symptomerne ikke passede på ████, ligesom der kunne ses væske/pus på hans ører, og at det derfor nok bare var en simpel mellemørebetændelse. Du blev dog ikke oplyst om, at man ikke havde testet ███ for meningitis.

Det fremgår videre af klagen, at █████ den 18. januar 2024 for sent fik den nødvendige behandling mod bakteriel meningitis, og at han samme dag blev udsat for en lumbalpunktur, selv om hans tilstand var alt for dårlig. Dette medførte, at █████ fik kramper, og han blev derfor efterfølgende overflyttet til et andet behandlingssted. Det er hertil oplyst, at █████████ 19 dage efter overflytningen til et andet behandlingssted afgik ved døden som følge af de skader, som hans meningitis og kramper udløste.

Ledelsen for Afdeling A, Hospital A, har i en udtalelse til sagen oplyst, at ██████████ blev set første gang den 15. januar 2024, og at man ved dette tilsyn vurderede, at der ikke var mistanke til meningitis, men i stedet til mellemørebetændelse. ███ havde således god effekt af smertestillende behandling og havde ikke længere ondt i ørerne eller hovedet herefter. Ved tilsynet den 15. januar 2024 blev █████ udskrevet med relevant antibiotisk behandling. Det er hertil oplyst, at man i et tilfælde som det foreliggende, hvor der er tale et afebrilt barn med upåfaldende værdier og upåfaldende blodprøver, og som kvikker op på smertestillende og begynder at spise og drikke samt lege, sædvanligvis ikke vil indlægge barnet til observation. I et sådant tilfælde vil man derimod sædvanligvis udskrive barnet med råd og varsel samt en åben indlæggelse.

Det fremgår desuden af ovennævnte ledelsesudtalelse, at ███ ved det første tilsyn den 18. januar 2024 var subfebril med øvrige vitale parametre upåfaldende. Direkte adspurgt oplyste ██████████, at han havde ondt i ørerne og panden. █████████ medvirkede til undersøgelsen, og han fandtes ikke nakke-rygstiv, hvorfor der ikke var mistanke til meningitis på dette tidspunkt, og der blev derfor heller ikke startet behandling op herfor. Ved fornyet tilsyn omkring halvanden time senere var █████ blevet højfebril og nakke-rygstiv, og hans infektionstal var 212, ligesom hans GCS blev vurderet til 12. Der fandtes derfor på dette tidspunkt mistanke om meningitis, hvorfor der blev opstartet antibiotisk behandling af ███████. Det blev desuden vurderet, at der ikke var kontraindikationer mod en lumbalpunktur, hvorfor denne blev udført.  

Begrundelse

Vi træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel.

Vi vurderer i vores afgørelse, om en behandling har været i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Normen er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god behandling.

Det betyder, at vi ikke har taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Vores resultat

Behandlingen den 15. januar 2024

Vi vurderer, at der er grundlag for at kritisere Afdeling A, Hospital A for behandlingen den 15. januar 2024.

Vi har lagt vægt på:

• at ███ var henvist til vurdering grundet mistanke om meningitis, og at der i hans sygehistorie forelå flere advarselstegn (”red flags”), der indikerede en potentiel alvorlig og behandlingskrævende tilstand. Det blev ved optagelse af ██████████s sygehistorie således oplyst, at han havde haft langvarig vekslende feber i over to uger, ligesom han blandt andet havde døjet med hovedpine og havde haft et vægttab på 3 kg.
• at █████████s blodprøver viste tydelige tegn til en bakteriel infektion, idet han havde forhøjet infektionstal (CRP på 59 mg/L), et forhøjet antal hvide blodlegemer (leukocytter på 20,4 mia/L og neutrofile på 16,9 mia/L) og en forhøjet mælkesyreværdi (laktat på 2,8 mmol/L).

CRP står for C-reaktivt protein, og dette er et akut-fase protein, som stiger ved inflammatoriske tilstande, herunder infektionssygdom af enhver art og især bakterielle infektioner.

Leukocytter er hvide blodlegemer, som er en vigtig del af kroppens immunforsvar. Der findes forskellige typer af leukocytter, herunder neutrofile, som spiller en fremtrædende rolle i kroppens bekæmpelse af bakterier og nedbrydning af fremmedlegemer.

• at der på baggrund af █████s sygehistorie sammenholdt med blodprøvesvarene burde være foretaget en mere grundig udredning af ████████, herunder eventuel indlæggelse til observation, idet symptomerne med langvarig feber og et vægttab på flere kilo ikke er forenelig med diagnosen mellemørebetændelse. Dertil kommer, at det ikke var relevant at konkludere, at ██ havde mellemørebetændelse, idet det ikke var muligt at visualisere hans trommehinder ved den objektive undersøgelse af ham.

Symptomer med feber i 14 dage bør give anledning til mistanke om enten en ubehandlet bakteriel infektion eller en ondartet tilstand (malignitet). Det kan desuden oplyses, at børn på 4 år ikke skal have et vægttab på 3 kg. De fleste normalvægtige 4-årige vejer mellem 16 og 25 kg, og et vægttab på 3 kg udgør derfor en markant procentvis andel af barnets vægt.

• at det, henset til det ovenfor anførte, ikke var tilstrækkeligt og sundhedsfagligt forsvarligt at hjemsende ██████████ uden videre behandling, idet de beskrevne undersøgelsesfund og sygehistorien gav anledning til at mistænke en bakteriel infektion. Der burde derfor være blevet iværksat yderligere undersøgelser af █████████, herunder kontrolblodprøver med henblik på vurdering af organernes tilstand og undersøgelse af blodets celler med henblik på eventuel ondartet sygdom samt måling af eventuelle antistoffer eller antigener relateret til en virusinfektion.

Afdeling A, Hospital A har derfor handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved deres behandling af din søn ██████████████████████████████████ den 15. januar 2024.

Behandlingen den 18. januar 2024

Vi vurderer, at der er grundlag for at kritisere Afdeling A, Hospital A for behandlingen den 18. januar 2024.

Vi har lagt vægt på:

• at man burde have mistænkt meningitis hos █ og have opstartet ham i antibiotisk behandling herfor på et tidligere tidspunkt i forløbet. Dette skyldes, at █████████ ved tilsyn omkring kl. 10.30 havde symptomer i form af nakkerygstivhed, forhøjet kropstemperatur (subfebrilia) og lysskyhed, ligesom han var smerteforpint med stærk hovedpine. ████████ var desuden træt og bleg, og han havde haft opkastning i løbet af natten. Det blev kl. 12.15 desuden noteret, at det var svært at vurdere, om ███████ var træt efter en søvnløs nat, eller om han var begyndende sløv. Dertil kommer, at ███ havde en bekymrende sygehistorie med længere tids sygdom, og at diagnosen mellemørebetændelse, som tidligere var blevet mistænkt, var blevet afkræftet efter kontrol hos ørelæge.
• at det på den baggrund ikke var tilstrækkeligt, at ██████ først blev opstartet i antibiotisk behandling ved tilsyn kl. 13.50. Man burde således allerede ved de første tilsyn have ladet tvivlen komme █████ til gode og have iværksat antibiotisk behandling på mistanke om meningitis samt intensiveret observation af ham.

Meningitis er en alvorlig lidelse med infektion i hinderne omkring hjernen og rygmarven. Meningitis kan være forårsaget både af vira og bakterier.

Patienter med meningitis vil typisk have symptomer i form af feber, hovedpine, konfusion, påvirket bevidsthed, neurologiske udfald, nakkerygstivhed og/eller punktformede hudblødninger, der ikke forsvinder efter tryk (petekkier). Hos børn vil meningitis ikke altid vise sig ved petekkier, idet dette symptom kun er tilstede hos cirka 50 % af tilfældene, og primært ved meningokokker. Det er heller ikke alle børn med meningitis, der har nakkerygstivhed, men de fleste er påvirket i et eller andet omfang med stærk hovedpine, opkastninger, feber og/eller påvirket bevidsthed.

Ved klinisk mistanke om meningitis, særligt mistanke om bakteriel meningitis, skal der iværksættes antibiotisk behandling straks eller snarest muligt, og senest inden for 30 minutter fra mistankens opståen. Behandling af meningitis må således ikke forsinkes, da hurtig behandling kan forhindre en hurtig og livstruende forværring af tilstanden, især hos børn.

• at det ikke var sundhedsfagligt forsvarligt at foretage lumbalpunktur på ███████ den 18. januar 2024 om eftermiddagen, idet han på daværende tidspunkt havde en påvirket bevidsthedstilstand med en GCS på 12, hvorfor en lumbalpunktur var kontraindiceret.

GCS (Glasgow Coma Scale) er en medicinsk scoringsskala, der bruges til vurdering af en persons bevidsthedsniveau efter en hovedskade eller i forbindelse med andre tilstande, der kan påvirke hjernen. Skalaen måler personens reaktionsevne på tre områder, som er henholdsvis øjenåbning, verbal respons og motorisk respons. Pointene for hvert område lægges sammen for at give en samlet score. Laveste score er 3, hvilket er svarende til dybt bevidstløs, og højeste score er 15, hvilket svarer til, at personen er fuldt vågen og orienteret.

Det følger af gældende retningslinjer fra Dansk Pædiatrisk Selskab, at det er en relativ kontraindikation, at lumbalpunktere et barn med påvirket GCS, fokal neurologi, kramper eller andre tegn på forhøjet intrakranielt tryk.

Afdeling A, Hospital A har derfor handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved deres behandling af din søn ██████████████████████████████████ den 18. januar 2024. 

Regler

Vi har afgjort sagen efter:

Dagældende bekendtgørelse nr. 962 af 16. august 2024 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):Bekendtgørelse nr. 962 af 16. august 2024 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet som ændret ved lov nr. 647 af 11. juni 2024 og lov nr. 1673 af 30. december 2024 (klage- og erstatningsloven):

• § 1, stk. 2, om klager over sundhedsfaglig virksomhed