Funktionsnedsættelse skyldtes kræftbehandlingen

Ændring

Vi er ikke enige i afgørelsen fra Region █████████ om tilskud til tandpleje. Vi ændrer derfor afgørelsen.

Du har ret til tilskud til særligt kostbare behandlinger.

Klagen

Du har klaget over, at:

• du ikke fik tilskud til særligt kostbare behandlinger.

Sagsfremstilling

I 1993 fik du konstateret brystkræft. Du gennemgik herefter et forløb med kemoterapi og strålebehandling i 1993. I 1994 gennemgik du endnu et kræftbehandlingsforløb som følge af en knude i halsen. Du fik i den forbindelse strålebehandling i hoved- og halsregionen.

Efter ansøgning fik du en tidsbegrænset bevilling af tilskud til tandpleje, og senere den 23. marts 2022 fik du en bevilling uden tidsbegrænsning.

Den 28. april 2025 modtog regionen et prisoverslag fra din tandlæge af 23. april 2025. Du søgte om tilskud til behandling i form af implantatoperation, implantat, abutment under krone, en metalkeramikkrone til kindtanden 5+ og bedøvelse til en samlet pris på 23.527,40 kr.

Vi har ikke oplysninger om, at du var til undersøgelse (visitation) i regionens tandpleje efter ansøgningen.

Den 5. maj 2025 fik du afslag på tilskud til tandpleje fra regionen. Du fik afslag, fordi der var et brud på tanden 5+. Regionen lagde vægt på, at der ikke var en relation mellem tandbrud og bestrålingen, og at bestrålingen ikke var sket specifik på højre side af overkæbe.

Du har oplyst, at du lider af mundtørhed i hele munden efter kemoterapien og strålebehandlingen, og du derfor har fået mange fyldninger i tænderne. På trods af god mundhygiejne er dine tænder skrøbelige.

Begrundelse

Reglerne om tilskud til tandpleje

Reglerne om tilskud til tandpleje blev ændret fra den 1. juli 2024. Ansøgninger indsendt til regionen efter den 1. juli 2024 skal behandles efter de nye regler.

Regionen giver et særligt tilskud til tandpleje til udvalgte patientgrupper. Regionen giver blandt andet et særligt tilskud til kræftpatienter, der har fået strålebehandling i hoved- og halsregionen og kemoterapi.

Patienterne kan søge om tilskud til almindelig forebyggende og behandlende tandpleje, ligesom patienterne kan søge om tilskud til særligt kostbare behandlinger.               

Særligt kostbare behandlinger

Særligt kostbare behandlinger er fx behandlinger med kroner, implantater og broer. Patienten eller tandlægen skal sende en ansøgning og et overslag til regionen, som regionen skal godkende, før tandlægen må påbegynde behandlingen.

Det er en betingelse for at få tilskud til en særlig kostbar behandling, at patienten har en betydelig dokumenteret oral funktionsnedsættelse. Det er derudover en betingelse, at funktionsnedsættelsen er en følge af strålebehandlingen eller kemoterapien.

Regionen skal altid foretage en konkret og individuel tandlægefaglig vurdering af, om patientens tandproblemer medfører en betydelig oral funktionsnedsættelse.

Betydelig oral funktionsnedsættelse kan opstå efter tandtab, destruktion af tænder, alvorligt tandslid og kombinationer af disse forhold.

Regionen skal også lave en konkret vurdering af, om tandproblemerne er en følge af sygdomsbehandlingen. Vurderingen tager udgangspunkt i udviklingen i patientens tandstatus fra det tidspunkt, hvor patienten startede i behandlingen.

Mundtørhed på grund af stråling og kemoterapi

Spytkirtlerne bliver ofte påvirkede af strålebehandling og kemoterapi. Det kan give tørhed i munden og nedsat produktion af spyt, der kan føre til tandproblemer. Den nedsatte produktion af spyt kan være varig efter strålebehandling af hele kroppen.

Spyt har den effekt, at det neutraliserer syre. Spyt er derfor et naturligt forsvar mod caries. Der kan opstå caries på unormale steder, når en patient mangler spyt. Der kan fx være caries på de glatte flader på tænderne, som vender ind mod tungen eller ud mod kinden. Det er fordi, bakterierne får mulighed for at klistre til de steder, der normalt er beskyttet af spyt.

Fyldninger og tænders holdbarhed er stærkt reduceret hos personer med nedsat produktion af spyt.

Vores resultat

Særligt kostbare behandlinger

Vi vurderer, at du har en betydelig dokumenteret oral funktionsnedsættelse som følge af dit behandlingsbehov.

Vi har lagt vægt på, at:

• det fremgår af røntgenbillede af den 23. april 2025, at du har et kompliceret brud på kindtanden 5+.
• bruddet på kindtanden 5+ medfører, at det ikke er muligt at fremstille en krone på tanden på grund af begrænset resterende tandsubstans og fordi, tanden er knækket under tandkødsniveau.
• det ikke er muligt at fremstille en bro, da tanden 4+ allerede har en krone, og tanden 6+ er erstattet med et implantat.

Vi vurderer også, at din betydelige orale funktionsnedsættelse er en følge af strålebehandlingen. Du har derfor ret til tilskud til de særligt kostbare behandlinger.

Vi har lagt vægt på, at:

• du er blevet bestrålet i hoved- og halsregionen.
• det fremgår af røntgenbilleder, at siden 2014 har tanden 5+ været forsynet med en flerfladet plastfyldning.
• det fremgår af tandlægejournalen flere gange, at du er meget mundtør.
• nedsat spytproduktion som følge af strålebehandling øger risikoen for cariesudvikling, tandslid/erosion og tab af fyldning/fraktur af tænder.
• det fremgår af tandlægejournalen, at du generelt har øget cariesaktivitet, og at du har haft flere knækkede tænder på grund af caries.
• der også er beskrevet øget erosion/tandslid i din tandlægejournal.
• du går hyppigt og regelmæssigt til tandeftersyn, får fluoridbehandling og har en god mundhygiejne.
• årsagen til din betydelige orale funktionsnedsættelse er opstået som følge af permanent mundtørhed og nedsat spytproduktion som følge af strålebehandlingen.

Vi ændrer derfor regionens afgørelse af 5. maj 2025 om tilskud til tandpleje.

Regler

Vi har afgjort sagen efter:

Love og bekendtgørelser

Bekendtgørelse nr. 962 af 16. august 2024 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet som ændret ved lov nr. 647 af 11. juni 2024 og lov nr. 1673 af 30. december 2024 (klage- og erstatningsloven):

• § 6, nr. 11, om tilskud til tandpleje efter § 166 i sundhedsloven og regler fastsat med hjemmel heri

Bekendtgørelse nr. 275 af 12. marts 2025 af sundhedsloven:

• § 166, stk. 1, nr. 1 om tilskud til almindelig forebyggende og behandlende tandpleje til kræftpatienter, der har modtaget strålebehandling
• § 166, stk. 1, nr. 5 om tilskud til almindelig forebyggende og behandlende tandpleje til kræftpatienter, der har modtaget medicinsk behandling
• § 166, stk. 5, om tilskud til særligt kostbare behandlinger som følge af betydelige orale funktionsnedsættelser

Bekendtgørelse nr. 629 af 2. juni 2025 om tandpleje:

• § 26, stk. 1, om den omfattede patientgruppe
• § 26, stk. 2, om kravene til tilskud til særligt kostbare behandlinger grundet betydelig dokumenteret oral funktionsnedsættelse
• § 28, stk. 1, om de omfattede patientgrupper
• § 28, stk. 4, om kravene til tilskud til særligt kostbare behandlinger grundet betydelig dokumenteret oral funktionsnedsættelse

Vejledninger

Vejledning nr. 9853 af 21. oktober 2024 om omfanget af og kravene til den regionale tandpleje:

• Afsnit 3 om de udvalgte patientgrupper og de grundlæggende kriterier for at få tilskud til tandpleje
• Afsnit 3.3. om behandlingskriterier for tilskud til særligt kostbare behandlinger grundet betydelig oral funktionsnedsættelse
• Afsnit 4 om kræftpatienter ved strålebehandling i hoved og halsregion
• Afsnit 8 om kræftpatienter, som har fået kemoterapi, immunterapi, hormon- og antihormonbehandling

Bilag 7 om vejledende faglige behandlingskriterier for betydelig oral funktionsnedsættelse ved ansøgning til særligt kostbare behandlinger for patientgrupperne 1-6 og patienter med medfødte sjældne