Behov var ikke betydeligt eller en funktionsnedsættelse

Tiltrædelse

Vi er enige i afgørelsen fra Region A om tilskud til tandpleje. Vi tiltræder derfor afgørelsen. Vi har dog ændret begrundelsen.

Du har ikke ret til tilskud til særligt kostbare behandlinger.

Du har ikke ret til tilskud til almindelig forebyggende og behandlende tandpleje.

Klagen

Du har klaget over, at:

• du ikke fik tilskud til særligt kostbare behandlinger.
  
  
• du ikke fik tilskud til almindelig forebyggende og behandlende tandpleje.

Sagsfremstilling

I januar 2024 blev du diagnosticeret med lymfekræft.

Du modtog efterfølgende kemoterapi (Bendamustin) i perioden fra januar til juni 2024. Du har siden januar 2024 været i behandling med immunterapi (Rituximab).

Den 26. august 2024 modtog regionen din ansøgning om tilskud til særligt kostbare behandlinger. Din tandlæge eftersendte efterfølgende et prisoverslag af 18. november 2024. Du søgte om tilskud til en planlagt implantatbehandling af kindtanden +6 i form af 2 røntgenbilleder, 2 bedøvelser, en implantatoperation med knogle- og implantatopbygning og påsætning af en fuldkeramisk krone til en samlet pris på 30.588,39 kr.

Den 4. oktober 2024 var du til undersøgelse (visitation) i regionens tandpleje. Du fik ved undersøgelsen foretaget en spytmåling, hvor den ustimulerede spytsekretionshastighed blev målt til 0,08 ml/min, og den stimulerede spytsekretionshastighed blev målt til 0,95 ml/min.

Den 14. november 2024 fik du afslag på tilskud til tandpleje fra regionen. Du fik afslag, fordi regionen vurderede, at din mundtørhed skyldes kræftbehandlingen, men at du ikke havde betydelige tandproblemer, der kunne relateres til kræftbehandlingen.

Regionen anerkendte, at du siden den medicinske kræftbehandling har haft tandproblemer i form af en tabt fyldning i kindtanden 6-, og at du har mistet kindtanden +6. Regionen vurderede dog, at du mistede kindtanden +6, fordi den blev kronebehandlet i november 2018, og at tandens rod derefter blev betændt og behandlet med Primcillin. 

Du kom efterfølgende med indsigelser til regionen, da du mente, at man havde forvekslet kindtænderne 6+ og +6.

Den 19. november 2024 fastholdte regionen deres afgørelse. Regionen vurderede, at du ikke havde betydelige tandproblemer, der kunne relateres til kræftbehandlingen.

Regionen lagde vægt på, at betydelige tandproblemer omfatter tre eller flere tænder med aktiv karies eller med gennemført tandfyldningsbehandling på grund af aktiv karies inden for de seneste 12 måneder efter kræftbehandlingen. De behandlingsbehov du har er en tabt fyldning i kindtanden 6- og en mistet kindtand +6.Du har ikke haft karies, siden du begyndte på kræftbehandlingen. Regionen lagde også vægt på, at tabet af kindtanden +6 er forårsaget af kronebehandlingen i 2018, og at infektionen ved tanden ikke er en følge af kræftbehandlingen. Regionen henviste i øvrigt til deres tidligere afgørelse af den 14. november 2024. Regionen henviste også til din tandlægejournal med henblik på at tydeliggøre, hvornår kindtænderne 6+ og +6 var blevet behandlet.

Du har oplyst, at du i januar 2024 blev diagnosticeret med lymfekræft. Du fik efterfølgende kemoterapi, som nu er afsluttet. Du fik også immunterapi, som du fortsat bliver behandlet med. Efter kræftbehandlingen fik du smerter i overkæben i venstre side og hævelse af kinden. Du fik herefter ordineret Primcillin. En røntgenoptagelse i februar 2024 afslørede en stor infektion omkring tandroden. Efter aftale med din tandlæge blev tanden fjernet den 29. februar 2024.

Du har også oplyst, at din kræftlæge mener, at infektionen i tanden skyldes dit nedsatte immunforsvar som følge af kemoterapien. Du har svært ved at forstå, at en mistet kindtand ikke er et betydeligt tandproblem. Den manglende kindtand har stor indvirkning på din tyggefunktion. I juni 2024 opdagede du pludselig, at du havde tabt en fyldning i tanden i undermunden i højre side, hvilket du ikke har oplevet tidligere. Du mener, at det skyldes kræftbehandlingen.

Begrundelse

Reglerne om tilskud til tandpleje

Reglerne om tilskud til tandpleje blev ændret fra den 1. juli 2024. Ansøgninger indsendt til regionen efter den 1. juli 2024 skal behandles efter de nye regler.

Regionen giver et særligt tilskud til tandpleje til udvalgte patientgrupper.

Regionen giver blandt andet et særligt tilskud til kræftpatienter, der har modtaget kemoterapi og immunterapi.

Patienterne kan søge om tilskud til almindelig forebyggende og behandlende tandpleje, ligesom patienterne kan søge om tilskud til særligt kostbare behandlinger.

Almindelig forebyggende og behandlende tandpleje 

Regionen giver et særligt tilskud til almindelig forebyggende og behandlende tandpleje til kræftpatienter, der har fået kemoterapi og immunterapi.

Det er en betingelse for at få en bevilling, at patienten har betydelige tandproblemer. Det er også en betingelse, at patienten har fået påvist nedsat produktion af spyt.

For at opfylde denne betingelse, skal enten den målte ustimulerede spytsekretion være på 0,1 ml/min eller mindre, eller den målte tyggestimulerede spytsekretion være på 0,7 ml/min eller mindre.

Patienten skal ikke dokumentere, at tandproblemerne eller den nedsatte spytproduktion har årsagssammenhæng med sygdomsbehandlingen.

Særligt kostbare behandlinger

Særligt kostbare behandlinger er fx behandlinger med kroner og implantater. Patienten eller tandlægen skal sende en ansøgning og et overslag til regionen, som regionen skal godkende, før tandlægen må påbegynde behandlingen.

Det er en betingelse for at få tilskud til en særlig kostbar behandling, at patienten har en betydelig dokumenteret oral funktionsnedsættelse. Det er derudover en betingelse, at funktionsnedsættelsen er en følge af kemoterapien og/eller antihormonbehandlingen.

Regionen skal altid foretage en konkret og individuel tandlægefaglig vurdering af, om patientens tandproblemer medfører en betydelig oral funktionsnedsættelse.

Betydelig oral funktionsnedsættelse kan opstå efter tandtab, destruktion af tænder, alvorligt tandslid og kombinationer af disse forhold.

Regionen skal også lave en konkret vurdering af, om tandproblemerne er en følge af sygdomsbehandlingen. Vurderingen tager udgangspunkt i udviklingen i patientens tandstatus fra det tidspunkt, hvor patienten startede i behandlingen.

Vores resultat

Almindelig forebyggende og behandlende tandpleje

Vi vurderer, at du har nedsat spytproduktion.

Vi vurderer dog, at du ikke har betydelige tandproblemer.

Vi vurderer derfor, at du ikke har ret til tilskud til almindelig og

forebyggende behandling.

Vi har lagt vægt på, at:

• du har fået foretaget en spytmåling, som påviste en ustimuleret spytsekretion på 0,08 ml/min. Du opfylder derfor det objektive krav om nedsat spytsekretion.
• det fremgår af din tandlægejournal, at kindtanden +7 har overfladisk caries, men derudover har du ingen cariesangreb.
• det fremgår af din tandlægejournal, at du har generaliseret moderat tandslid, som er blevet observeret gennem en årrække. Tandsliddet er alderssvarende, og der er ikke journalført årsager til, at tandsliddet skal behandles.
• dit behandlingsbehov derfor ikke udgør et betydeligt tandproblem.
• det i øvrigt ikke har betydning, at du har en nedsat spytsekretion, fordi du ikke også opfylder betingelsen om betydelige tandproblemer.

Særligt kostbare behandlinger

Vi vurderer, at du ikke har en betydelig dokumenteret oral funktionsnedsættelse.

Vi vurderer derfor, at du ikke har ret til tilskud til de særligt kostbare behandlinger.

Vi har lagt vægt på, at:

• du fraset kindtanden +6 ikke mangler andre tænder i under- eller overkæben.
• tabet af kindtanden +6 kan føles ubehageligt og generende, men tabet af tanden forårsager ikke en funktionsnedsættelse i en sådan grad, at du mangler tyggeflader. Dit tandsæt er dermed tilstrækkeligt funktionsdygtigt.
• det fremgår af tandlægejournalen fra maj 2019, at du derudover har registreret tandslid på mange tænder. Tandsliddet har dog ikke et omfang, der udgør en betydelig oral funktionsnedsættelse, da der ikke er behov for at iværksætte behandling.

Vi tiltræder derfor regionens afgørelse af 19. november 2024 om tilskud til tandpleje.

Regler

Vi har afgjort sagen efter:

Love og bekendtgørelser

Bekendtgørelse nr. 962 af 16. august 2024 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet som ændret ved lov nr. 647 af 11. juni 2024 og lov nr. 1673 af 30. december 2024 (klage- og erstatningsloven):

• § 6, nr. 11, om tilskud til tandpleje efter § 166 i sundhedsloven og regler fastsat med hjemmel heri

Bekendtgørelse nr. 275 af 12. marts 2025 af sundhedsloven:

• § 166, stk. 1, nr. 5 om tilskud til almindelig forebyggende og behandlende tandpleje til kræftpatienter, der har modtaget medicinsk behandling
• § 166, stk. 5, om tilskud til særligt kostbare behandlinger som følge af betydelige orale funktionsnedsættelser

Bekendtgørelse nr. 871 af 26. juni 2024 om tandpleje:

• § 28, stk. 1, om de omfattede patientgrupper
• § 28, stk. 2, om kravene om dokumenterede betydelige tandproblemer og nedsat spytsekretion
• § 28, stk. 4, om kravene til tilskud til særligt kostbare behandlinger grundet betydelig dokumenteret oral funktionsnedsættelse

Vejledninger

Vejledning nr. 9853 af 21. oktober 2024 om omfanget af og kravene til den regionale tandpleje:

• Afsnit 3 om de udvalgte patientgrupper og de grundlæggende kriterier for at få tilskud til tandpleje
• Afsnit 3.2. om visitationskriterier for tilskud til almindelig forbyggende og behandlende tandpleje
• Afsnit 3.3. om behandlingskriterier for tilskud til særligt kostbare behandlinger grundet betydelig oral funktionsnedsættelse
• Afsnit 8 om kræftpatienter, som har fået kemoterapi, immunterapi, hormon- og antihormonbehandling
• Bilag 6 om vejledende faglige behandlingskriterier for betydelige tandproblemer til tilskud til almindelig forebyggende og behandlende tandpleje for patientgrupperne 4-6
• Bilag 7 om vejledende faglige behandlingskriterier for betydelig oral funktionsnedsættelse ved ansøgning til særligt kostbare behandlinger for patientgrupperne 1-6 og patienter med medfødte sjældne sygdomme.