Funktionsnedsættelsen var ikke en følge af behandlingen

Tiltrædelse

Vi er enige i afgørelsen fra Region A om tilskud til tandpleje. Vi tiltræder derfor afgørelsen, dog med en ændret begrundelse.

Du har ikke ret til tilskud til særligt kostbare behandlinger.

Klagen

Du har klaget over, at:

• du ikke fik tilskud til særligt kostbare behandlinger.

Sagsfremstilling

I 2021 fik du konstateret leukæmi, hvorefter du samme år fik kemoterapi og strålebehandling som led i en stamcelletransplantation. Strålebehandlingen blev givet som helkropsbestråling den 12. november 2021 med en dosis svarende til 2 GY/1 fraktion, svarende til en enkelt behandling. 

Den 6. august 2024 modtog regionen din ansøgning om tilskud til tandpleje. Der var vedlagt et prisoverslag fra din tandlæge af samme dato. Du søgte om tilskud til behandling i form af udtrækning af fire små kindtænder i overkæben og erstatning af disse fire tænder med indsættelse af fire implantater og plastopbygning og kronebehandling af kindtænderne -5 og -6 og nødvendige bedøvelser til en samlet pris på 123.310 kr.

Den 19. september 2024 fik du foretaget en spytmåling (sialometri) ved regionens tandpleje. Din ustimulerede spytsekretionshastighed blev målt til 0,5 ml/min, mens din stimulerede spytsekretionshastighed blev målt til 2,5 ml/min.

Den 28. november 2024 fik du afslag på tilskud til tandpleje fra regionen. Du fik afslag, fordi regionen vurderede, at du ved spytmålingen ikke havde fået påvist mundtørhed.

Du har oplyst, at du oplever mundtørhed, og at du har fået caries efter din sygdom. Din tandlæge mener også, at dine tænder er blevet ødelagte efter din sygdom. Derudover har du fået kemobehandling og diverse medicin med mange bivirkninger.

Begrundelse

Reglerne om tilskud til tandpleje

Reglerne om tilskud til tandpleje blev ændret fra den 1. juli 2024. Ansøgninger indsendt til regionen efter den 1. juli 2024 skal behandles efter de nye regler.

Regionen giver et særligt tilskud til tandpleje til udvalgte patientgrupper.

Regionen giver blandt andet et særligt tilskud til kræftpatienter, der har fået helkropsbestråling på grund af blodkræft eller kemoterapi.

Patienterne kan søge om tilskud til almindelig forebyggende og behandlende tandpleje, ligesom patienterne kan søge om tilskud til særligt kostbare behandlinger.

Særligt kostbare behandlinger

Særligt kostbare behandlinger er fx behandlinger med kroner, implantater og broer. Patienten eller tandlægen skal sende en ansøgning og et overslag til regionen, som regionen skal godkende, før tandlægen må påbegynde behandlingen.

Det er en betingelse for at få tilskud til en særlig kostbar behandling, at patienten har en betydelig dokumenteret oral funktionsnedsættelse. Det er derudover et krav, at funktionsnedsættelsen er en følge af helkropsbestrålingen eller kemoterapien.

Regionen skal altid foretage en konkret og individuel tandlægefaglig vurdering af, om patientens tandproblemer medfører en betydelig oral funktionsnedsættelse.

Betydelig oral funktionsnedsættelse kan opstå efter tandtab, destruktion af tænder, alvorligt tandslid og kombinationer af disse forhold.

Regionen skal også lave en konkret vurdering af, om tandproblemerne er en følge af sygdomsbehandlingen. Vurderingen tager udgangspunkt i udviklingen i patientens tandstatus fra det tidspunkt, hvor patienten startede i behandlingen.

Vores resultat

Særligt kostbare behandlinger

Vi vurderer, at du har en betydelig dokumenteret oral funktionsnedsættelse.

Vi har lagt vægt på, at:

• det fremgår af tandlægejournalen, at du har tanddestruktion, som er forårsaget af høj cariesforekomst og store fyldninger, som har svækket tænderne.

• tanddestruktionen har medført tandtab, og der er udsigt til, at du vil miste yderligere 4 små kindtænder i overkæben.

Vi vurderer dog, at din betydelige orale funktionsnedsættelse ikke er en følge af helkropsbestrålingen eller kemoterapien.

Vi vurderer derfor, at du ikke har ret til tilskud til de særligt kostbare behandlinger.

Vi har lagt vægt på, at:

• du i 2021 fik kemoterapi og helkropsbestråling som led i en stamcelletransplantation.
  
  
• det fremgår af tandlægejournalen den 20. oktober 2014, at der allerede i 2014 var øget cariesaktivitet, ligesom det blev bemærket at du havde mundtørhed og overfladiske carieslæsioner i 6 tænder. Der blev derfor iværksat behandling med højdosis fluoridtandpasta.

• det fremgår af tandlægejournalen den 21. august 2015, at cariesaktiviteten var øget, og du havde dybe og behandlingskrævende caries i tænderne 4+, +4 og +5 og overfladiske carieslæsioner i 9 tænder.

• det fremgår af tandlægejournalen den 15. august 2017, at cariesaktiviteten igen var øget til 7 tænder med dybe carieslæsioner og 10 tænder med overfladiske carieslæsioner.

• det fremgår af tandlægejournalen fra 2015 til 2019, at kindtænderne 5+, 4+, +4 og +5 i denne periode blev behandlet med plastfyldninger flere gange. Den 19. august 2019 blev du anbefalet kroner på blandt andet tænderne 5+, 4+, +4 og +5. Den 1. juli 2020 blev der lavet kroner på tænderne 5+ og 4+, og den 10. marts 2021 blev der lavet kroner på tænderne +4 og +5.

• behovet for kronebehandling af kindtænderne -5 og -6 allerede var til stede før din kræftbehandling. Det fremgår af tandlægejournalen, at du i 2009 og igen i 2018 blev anbefalet en krone på tanden -5, ligesom du efter gentagne plastfyldninger på kindtanden -6 blev anbefalet krone i 2019.

• det fremgår også af tandlægejournalen, at du ved undersøgelsen den 4. maj 2022 ikke havde udviklet nye carieslæsioner på trods af din kræftbehandling og manglende tandlægekontrol i 1 år.

• årsagen til din aktuelle orale funktionsnedsættelse med tandtab og tanddestruktion dermed er opstået flere år før, du modtog helkropsbestrålingen og kemoterapi. Din orale funktionsnedsættelse er derfor ikke en følge af kræftbehandlingen.

Vi tiltræder derfor regionens afgørelse af 28. november 2024 om tilskud til tandpleje.

Regler

Vi har afgjort sagen efter:

Love og bekendtgørelser

Bekendtgørelse nr. 962 af 16. august 2024 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet som ændret ved lov nr. 647 af 11. juni 2024 og lov nr. 1673 af 30. december 2024 (klage- og erstatningsloven):

• § 6, nr. 11, om tilskud til tandpleje efter § 166 i sundhedsloven og regler fastsat med hjemmel heri

Bekendtgørelse nr. 275 af 12. marts 2025 af sundhedsloven:

• § 166, stk. 1, nr. 2 om tilskud til almindelig forebyggende og behandlende tandpleje til patienter, der er blevet helkropsbestrålet på grund af blodkræft
• § 166, stk. 1, nr. 5 om tilskud til almindelig forebyggende og behandlende tandpleje til kræftpatienter, der har modtaget medicinsk behandling
• § 166, stk. 5, om tilskud til særligt kostbare behandlinger som følge af betydelige orale funktionsnedsættelser

Bekendtgørelse nr. 871 af 26. juni 2024 om tandpleje:

• § 27, stk. 1, om de omfattede patientgrupper
• § 27, stk. 3, om kravene til tilskud til særligt kostbare behandlinger grundet betydelig dokumenteret oral funktionsnedsættelse
• § 28, stk. 1, om de omfattede patientgrupper
• § 28, stk. 4, om kravene til tilskud til særligt kostbare behandlinger grundet betydelig dokumenteret oral funktionsnedsættelse

Vejledninger

Vejledning nr. 9853 af 21. oktober 2024 om omfanget af og kravene til den regionale tandpleje:

• Afsnit 3 om de udvalgte patientgrupper og de grundlæggende kriterier for at få tilskud til tandpleje
• Afsnit 3.3. om behandlingskriterier for tilskud til særligt kostbare behandlinger grundet betydelig oral funktionsnedsættelse
• Afsnit 5 om blodkræftpatienter ved helkropsbestråling
• Afsnit 8 om kræftpatienter, som har fået kemoterapi, immunterapi, hormon- og antihormonbehandling
• Bilag 7 om vejledende faglige behandlingskriterier for betydelig oral funktionsnedsættelse ved ansøgning til særligt kostbare behandlinger for patientgrupperne 1-6 og patienter med medfødte sjældne sygdomme.