Ikke årsagssammenhæng med den orale funktionsnedsættelse

Tiltrædelse

Vi er enige i afgørelsen fra Region A om tilskud til tandpleje. Vi tiltræder derfor afgørelsen.

Du har ikke ret til tilskud til særligt kostbare behandlinger.

Klagen

Du har klaget over, at:

• du ikke fik tilskud til særligt kostbare behandlinger.

Sagsfremstilling

I 2015 fik du konstateret leukæmi. Du blev derfor opstartet i behandling med kemoterapi.

I marts 2016 gennemgik du en knoglemarvstransplantation. Du udviklede efterfølgende graft versus host-sygdom (GvHD).

Den 12. september 2024 modtog regionen din ansøgning om tilskud til tandpleje. Der var vedlagt et prisoverslag fra din tandlæge. Du søgte om tilskud til planlagte behandlinger i form af et røntgenbillede, plastisk opbygning af hjørnetanden 3+ i overkæben og efterfølgende kronebehandling til en samlet pris på 7.518,32 kr.

Den 9. oktober 2024 var du til undersøgelse (visitation) i regionens tandpleje. Du fik ved undersøgelsen foretaget en spytmåling, hvor din ustimuleret spytsekretionshastighed blev målt til 0,05 ml/min, mens den tyggestimuleret sekretionshastighed blev målt til 0,92 ml/min.

Den 30. oktober 2024 traf regionen afgørelse. Du fik en tilskudsbevilling til almindelig forebyggende og behandlende tandpleje. Regionen vurderede dog, at du ikke kunne få tilskud til den ansøgte kronebehandling af hjørnetanden 3+.

Du har oplyst, at du fra 2010 til 2015 er blevet behandlet for Morbus-Crohn med Imurel, som medførte, at du udviklede din kræftsygdom. Du fik trukket fire tænder ud, før knoglemarvstransplantationen i marts 2016 for at mindske risikoen for infektioner. De manglende tænder belaster det resterende tandsæt samtidig med den formindskede spytproduktion. Du fik muligheden for at bevare så mange af dine resterende tænder ved at få en kronebehandling af tanden 3+.

Begrundelse

Reglerne om tilskud til tandpleje

Reglerne om tilskud til tandpleje blev ændret fra den 1. juli 2024. Ansøgninger indsendt til regionen efter den 1. juli 2024 skal behandles efter de nye regler.

Regionen giver et særligt tilskud til tandpleje til udvalgte patientgrupper.

Regionen giver blandt andet et særligt tilskud til kræftpatienter, der på grund af kemoterapi eller knoglemarvstransplantation har udviklet graft versus host-sygdom (GvHD).

Almindelig forebyggende og behandlende tandpleje

Regionen giver et særligt tilskud til almindelig forebyggende og behandlende tandpleje til kræftpatienter, der på grund af knoglemarvstransplantation har udviklet kronisk graft versus host-sygdom.

Det er en betingelse for at få en bevilling, at patienten har fået påvist nedsat produktion af spyt.

Der står i regionens bevilling, hvilke almindelige og forebyggende behandlinger, som patienten kan få lavet, uden at regionen skal godkende dem først.

Særligt kostbare behandlinger på grund af betydelig oral funktionsnedsættelse

En patient kan også ansøge om tilskud til særligt kostbare behandlinger. Patienten eller tandlægen skal sende en ansøgning og et overslag til regionen, som regionen skal godkende, før tandlægen må påbegynde behandlingen.

Det er en betingelse for at få tilskud til en særlig kostbar behandling, at patienten har en betydelig dokumenteret oral funktionsnedsættelse. Det er derudover et krav, at funktionsnedsættelsen er en følge af kemoterapien eller kronisk GvHD efter knoglemarvstransplantationen.

Regionen skal altid foretage en konkret og individuel tandlægefaglig vurdering af, om patientens tandproblemer medfører en betydelig oral funktionsnedsættelse.

Betydelig oral funktionsnedsættelse kan opstå efter tandtab, destruktion af tænder, alvorligt tandslid og kombinationer af disse forhold.

Regionen skal lave en vurdering af, om tandproblemerne er en følge af sygdomsbehandlingen. Vurderingen tager udgangspunkt i udviklingen i patientens tandstatus omkring det tidspunkt, hvor patienten startede i behandlingen.

Graft-versus-host sygdom

Efter en transplantation af stamceller kan der opstå GvHD. Det er en sygdom, hvor cellerne fra donoren (graften) angriber cellerne i værten (hosten), der modtager stamcellerne.

En kronisk GvHD-reaktion er en immunreaktion, der sædvanligvis opstår efter de første 100 dage efter stamcelle-/knoglemarvstransplantation. I nogle tilfælde kan den opstå flere år efter transplantationen.

En kronisk GvHD påvirker kroppen på forskellige måder, men rammer oftest hud og slimhinder. Der opstår stivhed i huden eller slimhinder og sår, der heler langsomt. Spytkirtlerne og tårekirtlerne kan også blive påvirket. I spytkirtlerne kan der ses betændelsesforandringer. Ofte bliver spytproduktionen væsentlig nedsat, og patienten oplever mundtørhed og får øget cariesaktivitet.

GvHD-reaktionen kan påvises ved en læbespytkirtelbiopsi, og en spytmåling vil vise betydelig nedsat spytproduktion. 

Parodontitis

Parodontitis er en tilstand af betændelse, der nedbryder kæbeknoglen og de fibre, der holder tænderne fast i kæbeknoglen.

Nedsat produktion af spyt på grund af sygdom eller kræftbehandling øger ikke risikoen for, at patienten udvikler løse tænder. Det kaldes parodontal sygdom.

Der kan ikke gives tilskud til behandling af parodontitis.

Vores resultat

Særligt kostbare behandlinger

Vi vurderer, at du har en betydelig dokumenteret oral funktionsnedsættelse, som følge af tandtab og tanddestruktion.

Vi har lagt vægt på, at:

• du har mistet flere tænder som følge af parodontitis.

• du har dybe cariesangreb, og som følge heraf knækkede fyldninger, tab af fyldninger og rodspidsbetændelse.

• du derudover mangler kindtænderne 6+, 5+, +7 og -5.

Vi vurderer dog, at din betydelige orale funktionsnedsættelse ikke er en følge af kemoterapien eller graft versus host-sygdommen efter knoglemarvstransplantationen.

Vi vurderer derfor, at du ikke har ret til tilskud til de særligt kostbare behandlinger.

Vi har lagt vægt på, at:

• du modtog kemoterapi i 2015 og fik en knoglemarvstransplantation i marts 2016. Du fik fjernet kindtænderne 6+, 5+, +7 og -5 forud for din knoglemarvstransplantation, da de udgjorde en risiko for infektion efter behandlingen.

• det fremgår af tandlægejournalen fra 2004 og frem, at du i mange år har gået hyppigt til tandlæge som følge af et stort behandlingsbehov på grund af parodontitis, øget cariesaktivitet og defekte fyldninger.

• det fremgår af tandlægejournalen den 22. august 2005, at hjørnetanden 3+ blev behandlet første gang med en plastfyldning. Den 1. juni 2015 fik du lavet en ny plastfyldning, og der blev også konstateret fæstetab og fordybede tandkødslommer. 

• det fremgår af tandlægejournalen fra marts 2018 til marts 2023, at du gentagne gange har fået behandlet hjørnetanden 3+ med plastfyldninger og til sidst omfattende fyldningsterapi på grund af dybe cariesangreb og fæstetab.

• det fremgår af journalnotat af 9. september 2024, at du havde tabt hele plastfyldningen på hjørnetanden 3+. Du fik lavet en ny plastisk opbygning, og du blev anbefalet en krone. Den 9. oktober 2024 fik du sat en foreløbig krone på tanden.

• du i perioden fra juni 2015 til marts 2018 ikke gik regelmæssigt til tandlæge. Efter en behandling i marts 2018 gik der herefter 4 år, hvor du igen ikke var regelmæssigt til tandlæge.

• årsagen til din aktuelle orale funktionsnedsættelse med tandtab og tanddestruktion dermed er opstået flere år før, du modtog kemoterapi og blev knoglemarvstransplanteret. Din orale funktionsnedsættelse er derfor ikke en følge af kræftbehandlingen eller graft versus host-sygdommen efter knoglemarvstransplantationen.

Vi tiltræder derfor regionens afgørelse af 30. oktober 2024 om tilskud til tandpleje.

Regler

Vi har afgjort sagen efter:

Love og bekendtgørelser

Bekendtgørelse nr. 962 af 16. august 2024 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet som ændret ved lov nr. 647 af 11. juni 2024 og lov nr. 1673 af 30. december 2024 (klage- og erstatningsloven):

• § 6, nr. 11, om tilskud til tandpleje efter § 166 i sundhedsloven og regler fastsat med hjemmel heri

Bekendtgørelse nr. 275 af 12. marts 2025 af sundhedsloven:

• § 166, stk. 1, nr. 3 om tilskud til almindelig forebyggende og behandlende tandpleje til patienter med kronisk graft versus host-sygdom
• § 166, stk. 1, nr. 5 om tilskud til almindelig forebyggende og behandlende tandpleje til kræftpatienter, der har modtaget medicinsk behandling
• 166, stk. 5, om tilskud til særligt kostbare behandlinger som følge af betydelige orale funktionsnedsættelser

Bekendtgørelse nr. 871 af 26. juni 2024 om tandpleje:

• § 27, stk. 1, om de omfattede patientgrupper
• § 27, stk. 3, om kravene til tilskud til særligt kostbare behandlinger grundet betydelig dokumenteret oral funktionsnedsættelse
• § 28, stk. 1, om de omfattede patientgrupper
• § 28, stk. 4, om kravene til tilskud til særligt kostbare behandlinger grundet betydelig dokumenteret oral funktionsnedsættelse

Vejledninger

Vejledning nr. 9853 af 21. oktober 2024 om omfanget af og kravene til den regionale tandpleje:

• Afsnit 3 om de udvalgte patientgrupper og de grundlæggende kriterier for at få tilskud til tandpleje
• Afsnit 3.3. om behandlingskriterier for tilskud til særligt kostbare behandlinger grundet betydelig oral funktionsnedsættelse
• Afsnit 6 om patienter med kronisk GvHD
• Afsnit 8 om kræftpatienter, som har fået kemoterapi, immunterapi, hormon- og antihormonbehandling
• Bilag 7 om vejledende faglige behandlingskriterier for betydelig oral funktionsnedsættelse ved ansøgning til særligt kostbare behandlinger for patientgrupperne 1-6 og patienter med medfødte sjældne sygdomme.