Spørgsmål om hvornår behandlingen er påbegyndt, når der tilkommer uforudsete omstændigheder.
Styrelsen for Patientklager tiltræder med ændret begrundelse den afgørelse, der er truffet af Region den 14. september 2018 om tilskud til tandpleje til . havde ikke ret til tilskud til tandpleje.
Sagsnummer:
19SFP22
Offentliggørelsesdato:
tirsdag den 17. december 2019
Juridisk tema:
Tilskud til tandpleje
Kategori:
Patientrettigheder
Styrelsen for Patientklager tiltræder med ændret begrundelse den afgørelse, der er truffet af Region den 14. september 2018 om tilskud til tandpleje til .
havde ikke ret til tilskud til tandpleje.
KLAGEN
Regionstandplejen ved Region meddelte ved afgørelse af 14. september 2018 afslag på tilskud til tandpleje. Tandlæge klagede på vegne af den 12. oktober 2018 over
Region s afgørelse til Styrelsen for Patientklager.
BEGRUNDELSE
Hændelsesforløb
er diagnosticeret med Sjøgrens Syndrom, og hun har som følge heraf en bevilling på tilskud til tandpleje efter sundhedslovens § 166, stk. 2.
Den 31. maj 2017 ansøgte Region om særligt tilskud til tandbehandling blandt andet i form af kronebehandling af tand +4 og implantat og kronebehandling af tænderne +5 og +6 til en samlet pris på 49.305,06 kr. Den 22. juni 2017 gav regionen i en afgørelse tilsagn om særligt tilskud til den ansøgte behandling, hvorefter behandlingen blev påbegyndt.
Den 9. april 2018 var til specialtandlæge i forbindelse med den nævnte behandling. Under operationen opdagede specialtandlægen mod forventning, at den planlagte behandling ikke kunne gennemføres i den form, som der var ansøgt om. Det viste sig, at tanden +4 havde fæstetab til apex med betændelsesvæv, hvilket gjorde, at tandlægen måtte afbryde operationen og i stedet anbefale extraktion af tand +4, samt knogleopbygning.
Region modtog den 20. juni 2018 to behandlingsoverslag med anmodning om tilskud til en revideret behandling i form af brobehandling, som lød på 23.410,16 kr. og to implantater til tænderne +4 og +6 på 30.324,69 kr. Den 19. juli 2018 blev partshørt over tandlægekonsulentens udtalelse mv. Det fremgår blandt andet af udtalelsen, at det uforudsete forhold vedrørende tanden +4 ikke kunne tilskrives Sjøgrens Syndrom, men at det højst sandsynligt var begrundet i parodontallidelser, og den mere kostbare reviderede behandling kunne derfor ikke imødekommes. Der er hertil oplyst, at det tidligere bevilligede beløb ikke ville blive trukket tilbage, hvorfor dette kunne benyttes til delvis finansiering af den mere kostbare reviderede behandling.
s tandlæge afgav i den forbindelse nogle bemærkninger til sagen. Heraf fremgår, at den fornyede vurdering ville ramme på en uhensigtsmæssig måde, idet hun allerede var i gang med den del af behandlingen, som var bevilliget. Som følge heraf kunne hun ikke vælge alternative løsninger.
I en faglig indstilling af 14. september 2018 har tandlægekonsulenten anført, at der ikke er årsagssammenhæng mellem Sjøgrens Syndrom og parodontallidelser. Videre fremgår det, at s tandlægen havde tilkendegivet, at den ansøgte reviderede behandling allerede delvist var udført. kunne derfor ikke vælge alternative behandlinger, og tandlægen appellerede derfor til, at regionen ydede fuldt tilskud. I forlængelser hertil er det anført, at det var et almindelig anerkendt princip, at der skulle foreligge en forhåndsgodkendelse ved denne type behandling.
Region gav den 14. september 2018 afslag på tilskud til tandpleje med den begrundelse, at der ikke kunne ydes tilskud, idet der skulle foreligge en forhåndsgodkendelse ved den type af behandling.
Reglerne om tilskud til tandpleje
Det fremgår af sundhedslovens § 166, stk. 2, at regionsrådet yder et særligt tilskud til tandpleje til patienter, der på grund af Sjøgrens Syndrom har betydelige dokumenterede tandproblemer.
Det fremgår desuden af sundhedslovens § 166, stk. 4, at sundhedsministeren fastsætter nærmere regler for støtte til de nævnte patientgrupper, herunder for størrelsen af patientens maksimale egenbetaling i praksistandplejen. Der er fastsat nærmere regler i bekendtgørelse nr. 1658 af 22. december 2017 om tandpleje.
Det fremgår af den nævnte bekendtgørelses § 25, stk. 1, at der ydes et særligt tilskud til tandpleje til personer, der kan dokumentere betydelige tandproblemer på grund af Sjøgrens Syndrom. Det vil sige, at det er en betingelse for at yde tilskud til tandpleje, at patienten har betydelige dokumenterede tandproblemer, og at tandproblemerne er en følge af Sjøgrens Syndrom.
Det fremgår endvidere af bekendtgørelsens § 25, stk. 3, at der ydes støtte til tandproteser samt til forebyggende og behandlende tandpleje tilpasset den enkeltes behov på det pågældende tidspunkt.
Det er på baggrund af ovenstående styrelsens opfattelse, at der kun er hjemmel til at yde tilskud til tandpleje, uanset hvilken behandling der er tale om, herunder også forebyggende behandling, såfremt patientens Sjøgrens Syndrom har manifesteret sig i dokumenterede tandproblemer.
s rettigheder
Det er blandt andet anført i klagen, at der i s tilfælde var tale om en ganske uforudset situation i forbindelse med operationen den 9. april 2018. Der var tale om en situation, som ikke kunne forudses via røntgen eller ved klinisk undersøgelse.
Styrelsen kan oplyse, at parodontose er en tandsygdom og kan defineres som en betændelsestilstand, som nedbryder kæbeknoglen og de fibre, som holder tænderne fast i kæbeknoglen.
Styrelsen kan videre oplyse, at det ikke er videnskabeligt bevist, at nedsat spytproduktion som følge af sygdom øger risikoen for udvikling af løse tænder, såkaldt parodontal sygdom.
Styrelsen kan endvidere oplyse, at det ikke er videnskabeligt bevist, at der er sammenhæng mellem Sjøgrens Syndrom og udvikling af parodontose.
Styrelsen kan oplyse, at en bevilling om tilskud til tandpleje gælder fra ansøgningstidspunktet. Behandling foretaget efter ansøgningstidspunktet vil derfor efter nærmere omstændigheder være omfattet af bevillingen, såfremt betingelserne herfor konkret er opfyldt. Undersøgelse og behandling foretaget før ansøgningstidspunktet vil således ikke kunne dækkes under en eventuel efterfølgende bevilling.
Styrelsen kan videre oplyse, at det af vejledning nr. 10128 af 30. juni 2006 om omfanget af og kravene til den kommunale og regionale tandpleje mv. fremgår, at patienter der godkedes til ordningen, modtager en særlig tilskudsbevilling fra regionsrådet, hvoraf de nærmere vilkår for den fremadrettede støtte vil fremgå. Regionsrådet vil således normalt, i forbindelse med at patienten har fået sin tilskudsbevilling, have taget stilling til, hvilke behandlinger tandlægen fremadrettet kan iværksætte uden forhåndsgodkendelse fra regionsrådet, og dette vil normalt fremgå af patientens tilskudsbevilling.
Hertil kan styrelsen oplyse, at i de tilfælde, hvor der er tale om særligt kostbar behandling eller behandling, som ikke er omfattet af en allerede givet tilskudsbevilling, må påbegyndelse af behandlingen dog ikke ske, før regionsrådet har godkendt behandlingsoverslaget samt det af tandlægen afgivne behandlingstilbud.
Det er styrelsens vurdering, at Region i afgørelsen af 14. september 2018 har lagt til grund, at på ansøgningstidspunktet den 20. juni 2018 allerede var påbegyndt den reviderede behandling.
Styrelsen er af den opfattelse, at behandlingen i forhold til det reviderede behandlingstilbud ikke kunne anses for at være påbegyndt.
Styrelsen har herved lagt vægt på, at det fremgår af ansøgningen til det reviderede behandlingstilbud, at tandlægen den 9. april 2018 ved knogleopbygningen, som var en del af den allerede bevilligede behandling, opdagede problemerne med tanden +4. Tandlægen anbefalede, at tanden +4 blev trukket ud, hvorefter der kunne laves implantatbro fra tand +4 til +6.
Styrelsen har videre lagt vægt på, at det fremgår af journalen den 9. april 2018, at tandlægen lavede opbygning omkring tand +5 og +6, hvilket var en del af det, som oprindeligt var bevilliget. I stedet for den planlagte behandling foreslog tandlægen, at tand +4 blev trukket ud, og at hun fik implantater ved tand +4 og +6 med henblik på at lave en 3-leddet bro.
Styrelsen finder som følge heraf, at knogleopbygningsbehandlingen, som fandt sted den 9. april 2018 relaterede sig til den oprindeligt bevilget behandling og ikke den reviderede behandlingsplan, selvom knogleopbygningen også ville være nødvendig, som led i den reviderede behandlingsplan.
Det er styrelsens vurdering, at havde behov for den ansøgte behandling på tidspunktet for Region s afgørelse den 14. september 2018.
Styrelsen har herved lagt vægt på, at man efter den reviderede plan ville sikre en god tyggefunktion, idet det for personer med Sjøgrens Syndrom kan være forbundet med gener at anvende proteser eller partielle proteser frem for implantater på grund af den ekstreme mundtørhed.
Det er dog styrelsens vurdering, at s behov for behandlingen i forhold til tanden +4 ikke var en følge af Sjøgrens Syndrom.
Styrelsen har herved lagt vægt på, at der ikke var oplysninger, hverken i tandlægejournalerne eller i øvrigt, som kunne understøtte at fæstetabet og den betændelsestilstand, man i forbindelse med operationen den 9. april 2018, kunne tilskrives Sjøgrens Syndrom.
Styrelsen har videre lagt vægt på, at det ikke er videnskabeligt bevist, at der er sammenhæng mellem Sjøgrens Syndrom og udvikling af parodontose.
Det er derfor styrelsens opfattelse, at der ikke kan ydes tilskud til den reviderede behandling efter sundhedslovens § 166, idet det ikke er Sjøgrens Syndrom, som er baggrunden for behovet for den reviderede behandling, som er mere kostbar end den oprindelige behandling.
På denne baggrund tiltræder styrelsen med ændret begrundelse den afgørelse, der er truffet af Region den 14. september 2018 og finder, at ikke var berettiget til tilskud til tandpleje.
Afsluttende bemærkning:
Styrelsen har bemærket, at tandlæge har oplyst, at ikke har råd til selv at betale for den dyrere reviderede behandling og derfor behøver et positivt svar fra styrelsen. Styrelsen kan hertil oplyse, at der ikke er hjemmel i sundhedsloven og regler udstedt i medfør heraf til at yde tilskud til tandbehandling, hvis ansøgeren ikke opfylder betingelserne i regelsættet. Styrelsen har ikke mulighed for at lægge vægt på eller yde tilskud ud fra et trangskriterium.
Styrelsen har i forhold til klager over helt eller delvist afslag på tilskud efter sundhedslovens § 166 alene kompetence til at tage stilling efter sundhedsloven. Styrelsen har således ikke taget stilling til, om kunne være berettiget til tilskud efter et andet regelsæt, herunder lov om social service. s bopælskommune vil eventuelt kunne kontaktes for vejledning om, hvorvidt der efter lov om social service eller et andet regelsæt kunne være grundlag for at yde tilskud.
LOVGRUNDLAG
Bekendtgørelse nr. 903 af 26. august 2019 af sundhedsloven
§ 166. Regionsrådet yder et særligt tilskud til tandpleje til kræftpatienter, der på grund af strålebehandling i hoved eller halsregionen eller på grund af kemoterapi har betydelige dokumenterede tandproblemer.
Stk. 2. Regionsrådet yder et særligt tilskud til tandpleje til personer, der på grund af Sjøgrens Syndrom har betydelige dokumenterede tandproblemer.
Stk. 3. Regionsrådet yder et særligt tilskud til tandpleje til personer, der på grund af medfødte sjældne sygdomme har betydelige, dokumenterede tandproblemer.
Stk. 4. Sundhedsministeren fastsætter nærmere regler for støtte til de nævnte patientgrupper, herunder for størrelsen af patientens maksimale egenbetaling i praksistandplejen.
Bekendtgørelse nr. 1658 af 22. december 2017 om tandpleje
§ 25. Regionsrådet yder et særligt tilskud til tandpleje til personer, der kan dokumentere betydelige tandproblemer som følge af Sjøgrens Syndrom.
Stk. 2. Behandlingsbehovet som følge af Sjøgrens Syndrom, jf. stk. 1, skal dokumenters over for regionen via journaloptegnelser samt erklæring fra egen tandlæge. Regionsrådet udsteder en tilskudsbevilling til patienter, der visiteres til det særlige tandplejetilbud.
Stk. 3. Der ydes støtte til tandproteser samt til forebyggende og behandlende tandpleje tilpasset den enkeltes behov på det pågældende tidspunkt.
Stk. 4. Patientens egenbetaling til tandpleje hos praktiserende tandlæger kan maksimalt udgøre 1.450 kr. årligt (grundbeløb pr. 1. januar 2005). Når patienten kan dokumentere en egenbetaling inden for 12 måneder – regnet fra bevillingsansøgningen - der overstiger 1.450 kr. (grundbeløb pr. 1. januar 2005), betaler regionen den fremtidige patientandel for tandplejeydelser omfattet af regionens tilskudsbevilling.
Stk. 5. Påbegyndelse af særligt kostbare behandlinger kan dog ikke ske, før regionsrådet har godkendt behandlingsforslaget samt det af tandlægen afgivne behandlingstilbud.
Stk. 6. Regionsrådet kan fastsætte hvilke ydelser, der er omfattet af tilskudsbevillingen uden forhåndsgodkendelse.
Stk. 7. Udgifter til behandling, der ikke er omfattet af tilskudsbevillingen, jf. stk. 5 og 6, betales af patienten. Ønsker patienten en dyrere behandling end den, der kan bevilges støtte til, kan patienten få refunderet et beløb svarende til prisen på den behandling, som regionen har godkendt støtte til.
Bekendtgørelse nr. 995 af 14. juni 2018 om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet:
§ 6. Regionsrådets afgørelser m.v. kan påklages til Styrelsen for Patientklager, når de vedrører
…..
11) tilskud til tandpleje efter § 166 i sundhedsloven og regler fastsat med hjemmel heri,
…