Tilskud til behandling hos speciallæge i EU-land <****> kræver dokumentation for henvisning
Styrelsen for Patientsikkerhed tiltræder den afgørelse, der er truffet af Region den 23. april 2015 om tilskud til s behandling i EU-land . har ikke ret til tilskud.
Sagsnummer:
17sps35
Offentliggørelsesdato:
mandag den 10. juli 2017
Juridisk tema:
Tilskud til behandling i udlandet
Speciale:
Mavetarmsygdomme, medicinske (medicinsk gastroenterologi)
Faggruppe:
Læger
Behandlingssted:
Øvrig speciallægepraksis
Kategori:
Patientrettigheder
Styrelsen for Patientsikkerhed tiltræder den afgørelse, der er truffet af Region den 23. april 2015 om tilskud til s behandling i EU-land .
har ikke ret til tilskud.
KLAGEN
blev den 17. december 2014 undersøgt af en speciallæge i gastroenterologi i EU-land . Hun søgte herefter Region om refusion for den udgift, hun havde haft. Region afslog den 23. april 2015 at yde tilskud, idet hun ikke havde en henvisning til speciallægehjælp.BEGRUNDELSE
fik under en ferie i EU-land et pludseligt maveonde. Hun kontaktede den 17. december 2014 derfor et sundhedscenter, som henviste hende til behandling hos en speciallæge i gastroenterologi. Hun betalte i den forbindelse 53,20 PLN svarende til 93,47 danske kroner (kurs 1.7571 pr. 17. december 2014).ansøgte den 18. marts 2015 Region om refusion af sine udgifter efter at have fået oplyst af International Sygesikring i det daværende Patientombuddet, at hun ikke var berettiget til refusion med hjemmel i reglerne om det blå EU-sygesikringskort.
Den 23. marts 2015 kvitterede Region for modtagelsen af ansøgningen. Regionen bad imidlertid om at forklare på dansk, hvilken behandling hun havde modtaget i EU-land hos speciallægen. Herudover bad regionen hende om at indsende en gyldig henvisning til den behandling, som hun havde modtaget. Regionen henviste i den forbindelse til sundhedslovens §§ 168, stk. 1, og 64, samt ydelsesbekendtgørelsens §§ 1 og 9.
Den 26. marts 2015 svarede . Hun anførte, at hun hos speciallægen blev grundigt undersøgt, fik en recept på medicin samt anbefaling om videre behandling i Danmark. Hun oplyste, at hun efterfølgende blev undersøgt i Danmark og som resultat heraf, fik hun foretaget en koloskopi. Videre anførte hun, at hun – som også oplyst i ansøgningen – fik et pludseligt maveonde under sin ferie. Hun kunne dermed ikke på forhånd (før hun rejste på ferie) bede sin alment praktiserende læge i Danmark om en henvisning til en speciallæge i udlandet i forbindelse med det akut opståede maveonde. Den dag, hun fik maveonde i EU-land , kontaktede hun det nærmeste sundhedscenter, hvor hun ved modtagelsen fik en mundtlig henvisning til den vagthavende speciallæge i gastroenterologi.
Den 1. april 2015 kvitterede Region for modtagelsen af oplysningerne, og den 23. april 2015 traf regionen afgørelse. Det fremgår heraf, at regionen afviste at yde tilskud, idet regionen kunne konstatere, at ikke havde en henvisning til speciallægehjælp fra hendes alment praktiserende læge. Regionen kunne dog konstatere, at et sundhedscenter i EU-land mundtligt henviste hende til en speciallæge i gastroenterologi. Af ydelsesbekendtgørelsens § 17, stk. 1, nr. 4, fremgår det, at en ansøgning om tilskud skal være bilagt en kopi af en lægehenvisning. Eftersom hendes lægehenvisning blev givet mundtligt, og der derfor ikke fandtes nogen henvisning, fandt Region , at hun ikke opfyldte kravet om, at en ansøgning om tilskud skal være bilagt lægehenvisning efter ydelsesbekendtgørelsens § 17, stk. 1, nr. 4.
Den 29. april 2015 klagede til Styrelsen for Patientsikkerhed over regionens afgørelse. Hun spørger i den forbindelse, hvordan en patient ved en akut opstået sygdom i udlandet kan få en henvisning til speciallægehjælp fra sin alment praktiserende læge i Danmark. Hun anfører desuden, at det ingen steder fremgår, at en henvisning skal være skriftlig. Uden en mundligt henvisning fra personalet i sundhedscentret i EU-land , ville hun ikke kunne få lov til at blive tilset af en speciallæge i gastroenterologi. Ligesom i Danmark er der lange ventetider hos speciallægerne i EU-land . De er dog smidigere ved akut opståede sygdomme og har ikke forlangt, at hun skulle fremvise en skriftlig henvisning. Hun henviser til ydelsesbekendtgørelsens § 17, stk. 1, nr. 4, hvorefter kravet om en lægehenvisning ikke er ultimativt, idet det står: "kopi af eventuel lægehenvisning...". Ordet "eventuel" kan betyde mulig, potentiel, tænkbar, tænkelig. Hun finder det derfor betænkeligt, at Region misfortolker bekendtgørelsens ordlyd og herved tilsidesætter patientrettighederne.
Region har til styrelsen oplyst, at hvad angår s spørgsmål om lægehenvisning, er det alene er en konstatering i afgørelsen af, hvad der juridisk set er påkrævet efter ydelsesbekendtgørelsen. Ud fra hendes oplysninger kunne regionen blot konstatere, at hun ikke havde en henvisning som påkrævet efter ydelsesbekendtgørelsen. Patientmobilitetsdirektivet - og nærmere ydelsesbekendtgørelsen - er først og fremmest rettet mod borgere, der vil tage til udlandet og få planlagt behandling, hvorfor der netop har været tid for borgeren til at få en henvisning fra sin alment praktiserende læge. Der er således tale om en formalitet i forbindelse med nærværende sag.
For så vidt angår kravet om skriftlig henvisning, anfører regionen, at skriftlighedskravet ikke fremgår af ydelsesbekendtgørelsen. Det forhold, at borgeren blot oplyser, at hun har fået en henvisning, kan ikke antages at være behørig dokumentation for en sådan. Hvis en mundtlig henvisning er behørig dokumentation for lægehenvisning kan enhver, der tager til udlandet og søger speciallægehjælp, komme tilbage og sige, at et sundhedscenter har henvist til speciallægehjælp. Så vil muligheden for at komme til speciallæge som forsikret i sikringsgruppe 1 blive meget nemmere i udlandet - vel og mærke på regionens regning - idet regionen vil skulle udbetale beløbet.
Hvad angår ordlyden i ydelsesbekendtgørelsens § 17, stk. 1, nr. 4, anfører Region , at ordet eventuel ifølge regionens opfattelse ikke er rettet mod henvisningens indhold og krav, men imod det forhold, at der for nogle af de ydelser, som er angivet i ydelsesbekendtgørelsens § 1, stk. 2, ikke kræves lægehenvisning i Danmark, herunder bl.a. behandling i almen praksis.
Endeligt bemærker regionen, at hvis en borger som havde fået et akut behov for lægehjælp i Danmark, så ville borgeren alt efter omstændighederne formentligt have kontaktet sin alment praktiserende læge indenfor dennes arbejdstid. Vedkommende ville have henvist hende videre til speciallægehjælp eller til hospitalet, hvis det var meget akut. I øvrige fald ville borgeren selv have kontaktet 1813, som derefter ville have hjulpet hende.
Reglerne om tilskud til behandling
Styrelsen kan oplyse, at reglerne om retten til refusion af udgifter til behandling i et andet EU- eller EØS-land dels er fastsat ved dagældende bekendtgørelse nr. 1660 af 27. december 2013 om tilskud til sundhedsydelser uden for sygehusvæsenet købt i eller leveret fra andre EU-/EØS-lande (ydelsesbekendtgørelsen), udstedt med hjemmel i sundhedslovens § 168, dels ved §§ 31-35 i dagældende bekendtgørelse nr. 958 af 29. august 2014 om ret til sygehusbehandling m.v. (sygehusbekendtgørelsen), udstedt med hjemmel i sundhedslovens § 89 a.Ydelsesbekendtgørelsen regulerer blandt andet retten til refusion af udgifter til almenlægehjælp og speciallægehjælp, mens §§ 31-35 i den gældende sygehusbekendtgørelse regulerer retten til refusion af udgifter til sygehusbehandling.
Det fremgår af sygehusbekendtgørelsens § 31, stk. 6, at reglerne i sygehusbekendtgørelsen finder anvendelse for retten til refusion af udgifter til behandling, som i Danmark alene foretages som sygehusbehandling. Retten til refusion af udgifter til behandling, som i Danmark (også) foregår uden for sygehusregi, er derfor reguleret af reglerne i ydelsesbekendtgørelsen.
Det er styrelsens opfattelse, at den behandling, som fik i EU-land , kunne være foregået i speciallægepraksis i Danmark.
Styrelsen har herved lagt vægt på, at det fremgår af s oplysninger af 26. marts 2015 til Region , at hun hos den polske speciallæge blev undersøgt, fik en recept på medicin samt anbefaling om videre behandling i Danmark.
Der ydes tilskud til speciallægehjælp til personer, som er omfattet af tilskud efter sundhedslovens § 64, stk. 1 og 2.
Det fremgår af § 1, stk. 2, nr. 5, i ydelsesbekendtgørelsen.
Tilskuddet er betinget af, at den modtagne ydelse er tilskudsberettiget eller vederlagsfri efter sundhedslovgivningen eller overenskomster indgået i medfør heraf. Tilskuddet ydes, uanset om sundhedstjenesteyderen har tilsluttet sig en overenskomst.
Det fremgår af § 8, stk. 1, i ydelsesbekendtgørelsen.
Heraf følger, at der ikke kan gives tilskud til speciallægehjælp i gastroenterologi, hvis der ikke er tilskud til den samme behandling, når den foretages i Danmark.
Henvisningskravet
Styrelsen har lagt til grund, at var omfattet af sikringsgruppe 1.Regionen yder vederlagsfri behandling hos praktiserende speciallæge til personer, der er omfattet af sikringsgruppe 1, når behandlingen sker efter henvisning fra den valgte alment praktiserende læge.
Det fremgår af sundhedslovens § 64, stk. 1.
Bestemmelser om lægehenvisning som forudsætning for ydelse af tilskud, finder tilsvarende anvendelse ved tilskud til varer eller tjenesteydelser købt eller leveret i et andet EU/EØS-land.
Det fremgår af § 9, stk. 1, nr. 2, i ydelsesbekendtgørelsen.
Gruppe 1-sikrede personer har ret til vederlagsfri behandling hos praktiserende speciallæge, der er tilsluttet overenskomst vedrørende speciallægehjælp indgået mellem Regionernes Lønnings- og Takstnævn og Foreningen af Speciallæger, når behandlingen sker efter henvisning fra den alment praktiserende læge. Det fremgår af § 6, stk. 1, 1. pkt., i bekendtgørelse nr. 966 af 29. august 2014 om valg og skift af alment praktiserende læge og om behandling hos læge i praksissektoren. Af stk. 2 i samme bestemmelse fremgår det, at gruppe 1-sikrede personer, uden henvisning fra alment praktiserende læge, har ret til vederlagsfri behandling hos praktiserende speciallæge vedrørende øjenlægehjælp (oftalmologi), ørelægehjælp (otologi) samt hos speciallæge i gynækologi og obstetrik vedrørende svangerskabsafbrydelse inden udløbet af 12. uge.
Styrelsen kan oplyse, at det ikke kan kræves, at henvisningen er udfærdiget af en dansk læge, herunder at henvisningen er udfærdiget af patientens alment praktiserende læge. En henvisning fra en læge i et andet EU-/EØS-land skal således anerkendes. Det fremgår af vejledning nr. 9733 af 5. juli 2016 om grænseoverskridende sundhedsydelser i EU/EØS-lande (regler i medfør af patientmobilitetsdirektivet), som trådte i kraft efter blev behandlet i EU-land , men som er udtryk for gældende praksis også før vejledningens ikrafttræden.
Det er således styrelsens opfattelse, at det ville forudsætte en henvisning fra en alment praktiserende læge, såfremt i Danmark havde søgt behandling hos en speciallæge i gastroenterologi - uanset at maveondet opstod pludseligt. Styrelsen er enig med Region i, at et sandsynligt forløb i Danmark ville have været kontakt til alment praktiserende læge indenfor lægens sædvanlige konsultationstid. I den forbindelse kunne lægen havde viderehenvist til speciallæge i gastroenterologi - enten i privat praksis eller i sygehusregi - såfremt lægen fandt det nødvendigt. Udenfor den alment praktiserende læges sædvanlige konsultationstid, ville være nødsaget til at kontakte 1813, som ville henvise til undersøgelse på akutmodtagelse eller akutklinik eller sende en læge hjem til hende, såfremt det var nødvendigt.
Styrelsen bemærker, at der ifølge ydelsesbekendtgørelsens § 10 ikke kan stilles særlige, formelle krav til henvisningen, herunder at den foreligger i elektronisk form. Af samme årsag er det styrelsens opfattelse, at en henvisning til en speciallæge (også) kan ske mundtligt.
Styrelsen har herved lagt vægt på, at baggrunden for kravet om henvisning til speciallæge er, at almen praksis skal være den primære indgang til sundhedsvæsenet og som frontliniebehandler selektere og visitere til specialiseret behandling i sundhedsvæsenet, herunder vurdere, om patienten har et konkret og aktuelt lægefagligt begrundet behov for videre udredning og behandling i det øvrige sundhedsvæsen. Såfremt en henvisning er udtryk for, at en sådan vurdering er foregået, kan det derfor efter styrelsens opfattelse – efter en formålsfortolkning – ikke kræves, at en sådan henvisning foreligger i skriftlig form.
Det er dog uanset dette styrelsens opfattelse, at det påhviler at dokumentere, at en sådan mundtlig henvisning fandt sted. Dette kan være i form af journalnotat, hvori det dokumenteres, at en sådan henvisning fandt sted.
Styrelsen kan hertil oplyse, at det fremgår af § 17, stk. 1, nr. 4, at en ansøgning om tilskud skal være bilagt kopi af eventuel lægehenvisning eller dokumentation for lægeordination, jf. § 9. Styrelsen er enig med Region i, at bestemmelsen skal forstås således, at der ved ordet eventuel underforstås de behandlinger, som er tilskudsberettiget uden lægehenvisning, jf. § 9, stk. 1, nr. 2. Således skal bestemmelsen ikke forstås sådan, at en henvisning alene skal fremsendes, hvis ansøger måtte tænkes at være i besiddelse af den. Af samme årsag er det således ansøgerens ansvar – under regionens vejledning - at dokumentere, at hun er henvist til den pågældende behandling. Styrelsen har herved lagt vægt på, at det i sager, der rejses på partens initiativ, som f. eks ansøgning om tilskud til varer eller tjenesteydelser købt eller leveret i et andet EU/EØS-land, er almindeligt antaget, at forvaltningen kan bede den pågældende part om at tilvejebringe oplysninger i det omfang, at det ikke er særligt indgribende, belastende, besværligt eller omkostningskrævende at tilvejebringe disse oplysninger.
Styrelsen bemærker, at Region den 23. marts 2015 – inden regionen traf afgørelse – vejledte om at fremsende en henvisning til den behandling, som hun havde modtaget i EU-land . Videre bemærker styrelsen, at regionen i sin afgørelse af 23. april 2015 konstaterede, at hun ikke havde en henvisning til speciallægehjælp fra hendes alment praktiserende læge, ligesom den mundtlige henvisning fra sundhedscenteret i EU-land ikke fandtes.
Det er hertil styrelsens opfattelse, at det var relevant, at Region bad om at fremsende en henvisning. Styrelsen har herved lagt vægt på, at det i ydelsesbekendtgørelsen specifikt lovhjemles, at ansøgeren skal fremsende de nævnte oplysninger.
På denne baggrund tiltræder styrelsen Region s afgørelse, truffet den 23. april 2015.
har ikke ret til refusion af sine udgifter.
Afsluttende bemærkninger
Styrelsen kan vejlede om, at hun kan forsøge at indhente journalnotatet fra sundhedscentret i EU-land - hvorfra en læge fandt det nødvendigt at henvise hende til speciallæge i gastroenterologi - således at hun derved kan dokumentere, at en anden læge end den behandlende speciallæge forud har vurderet, at hun havde et konkret og aktuelt lægefagligt begrundet behov for videre udredning og behandling. Hun kan herefter fremsende notatet til region og anmode regionen om at vurdere sagen på ny.LOVGRUNDLAG
Bekendtgørelse nr. 1202 af 14. november 2014 af sundhedsloven:
§ 168. Ministeren for sundhed og forebyggelse kan fastsætte nærmere regler om og vilkår for, at regionsrådet henholdsvis kommunalbestyrelsen yder tilskud til varer efter loven, der købes i et andet EU/EØS-land, og tjenesteydelser efter loven, der leveres i et andet EU/EØS-land.Stk. 2. Ministeren for sundhed og forebyggelse kan endvidere fastsætte de regler, der er nødvendige for at sikre anvendelsen af en aftale indgået mellem Fællesskabet og et andet land om forhold omfattet af stk. 1.
Stk. 3. Afgørelse om regionsrådets tilskud til lægemidler, der er købt i et andet EU-/EØS-land i medfør af regler fastsat efter stk. 1, træffes af Sundhedsstyrelsen. Sundhedsstyrelsens afgørelse kan ikke indbringes for anden administrativ myndighed.
Stk. 4. Ansøgning om tilskud til et lægemiddel købt i et andet EU-/EØS-land skal være indgivet inden 1 år fra det tidspunkt, hvor lægemidlet blev købt. Udløber en frist i en weekend, på en helligdag, grundlovsdag, den 24. eller den 31. december, forkortes fristen til den sidste hverdag inden fristens udløb. Er ansøgningen ikke indgivet inden for den i 1. pkt. angivne frist, anses kravet for forældet.
Bekendtgørelse nr. 1660 af 27. december 2013 om tilskud til sundhedsydelser uden for sygehusvæsenet købt i eller leveret fra andre EU/EØS-lande:
§ 1. Der kan efter ansøgning ydes tilskud til visse varer, der købes i et andet EU/EØS-land, og tjenesteydelser, der leveres fra et andet EU/EØS-land, som svarer til varer og tjenesteydelser efter sundhedsloven.Stk. 2. Tilskud kan gives til følgende varer og tjenesteydelser:
1) Ernæringspræparater, jf. sundhedslovens § 159.
2) Briller til børn under 16 år, jf. sundhedslovens § 70.
3) Høreapparatbehandling i privat regi til personer over 18 år, jf. sundhedslovens § 70 a.
4) Almenlægehjælp til gruppe 1- og 2-sikrede personer, jf. sundhedslovens 59, stk. 1, og § 60, stk. 2.
5) Speciallægehjælp til gruppe 1- og 2-sikrede personer, jf. sundhedslovens § 64, stk. 1 og 2.
6) Forebyggende helbredsundersøgelser ved alment praktiserende læge til børn under den undervisningspligtige alder, jf. sundhedslovens § 63, stk. 1.
7) Tandpleje og tandbehandling omfattet af tilskud efter sundhedslovens § 65 og regler fastsat i medfør af sundhedslovens § 71.
8) Kiropraktisk behandling, jf. sundhedslovens § 66.
9) Fysioterapeutisk behandling, jf. sundhedslovens § 67.
10) Fodterapeutisk behandling, jf. sundhedslovens § 68.
11) Psykologbehandling, jf. sundhedslovens § 69.
12) Regionstandpleje, jf. sundhedslovens § 162.
13) Forebyggende sundhedsydelser, herunder sundhedsvejledning, bistand, funktionsundersøgelser, samt forebyggende helbredsundersøgelser til børn og unge, jf. sundhedslovens §§ 121 og 122.
14) Børne- og ungdomstandpleje, jf. sundhedslovens § 127, stk. 1.
15) Omsorgstandpleje, jf. sundhedslovens § 131, stk. 1.
16) Specialtandpleje, jf. sundhedslovens § 133, stk. 1.
17) Støtte til tandproteser ved ulykkesbetingede tandskader og tandskader som følge af epileptiske anfald, jf. sundhedslovens § 135.
18) Hjemmesygepleje, herunder behandlingsredskaber eller hjælpemidler, jf. sundhedslovens § 138.
19) Vederlagsfri genoptræning efter udskrivning fra sygehus, herunder behandlingsredskaber eller hjælpemidler, jf. sundhedslovens § 140.
20) Vederlagsfri fysioterapi, jf. sundhedslovens § 140 a.
21) Sundhedsfaglig behandling for alkoholmisbrug, jf. sundhedslovens § 141.
22) Lægelig behandling for stofmisbrug, jf. sundhedslovens § 142.
23) Lægemidler, jf. sundhedslovens §§ 143 og 158 a, jf. dog stk. 3.
24) Tandbehandling til visse patientgrupper, jf. sundhedslovens § 166.
25) Forebyggelse og sundhedsfremme, jf. sundhedslovens § 119, stk. 1 og 2.
26) Forebyggelse og sundhedsfremme i praksissektoren, jf. sundhedslovens § 119, stk. 3.
Stk. 3. § 1, nr. 23 gælder dog ikke for lægemidler, som i Danmark er en del af sygehusbehandlingen, jf. § 2 i bekendtgørelse om ret til sygehusbehandling mv.
§ 8. Tilskud efter § 1, stk. 2, nr. 3-26, er tillige betinget af, at den modtagne ydelse er tilskudsberettiget eller vederlagsfri efter sundhedslovgivningen eller overenskomster indgået i medfør heraf, jf. sundhedslovens § 227. Tilskuddet ydes, uanset om sundhedstjenesteyderen har tilsluttet sig en overenskomst.
Stk. 2. Tilskud efter § 1, stk. 2, nr. 13, 25 og 26, er tillige betinget af, at den ydelse, som personen er berettiget til i Danmark, leveres af en sundhedsperson. Endvidere skal den ydelse modtaget i udlandet, der søges tilskud til, være leveret af en sundhedstjenesteyder, der har kvalifikationer svarende til sundhedsperson, jf. 1. pkt.
Bekendtgørelse nr. 84 af 17. januar 2017 om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet:
§ 6. Regionsrådets afgørelser m.v. kan påklages til Styrelsen for Patientsikkerhed, når de vedrører…
13) tilskud til ydelser i et andet EU/EØS-land efter § 168 i sundhedsloven og regler fastsat med hjemmel heri,