Manglende journalføring og udfærdigelse af erklæring

Kritik

Praktiserende læge Morten Krause Nielsen (aut. ID 062Q9) fra Behandlingssted 1 får kritik for journalføringen den 23. marts og 25. april 2022 og for ikke at udfærdige en erklæring.

Ikke kritik

Praktiserende læge Morten Krause Nielsen (aut. ID 062Q9) fra Behandlingssted 1 får ikke kritik for behandlingen.

1. klagepunkt

Du har klaget over, at du ikke fik en korrekt behandling af praktiserende læge Morten Krause Nielsen hos Behandlingssted 1, i perioden fra den 18. marts til den 27. april 2022.

Vi har forstået, at det centrale i din klage er, at:

• du ikke blev tilstrækkeligt og relevant undersøgt
• der burde have været ordineret relevant smertestillende behandling.

Sagsfremstilling

Vi har brugt oplysningerne i journalen, hvis vi ikke har skrevet andet.

Du var 41 år og blandt andet kendt med nakke- og lændesmerter.

Den 18. marts 2022 sendte kommunen en anmodning om en erklæring, som ikke blev besvaret af praktiserende læge Morten Krause Nielsen.

Den 27. april 2022 kom du til konsultation grundet smerter i nakke og lænd, svækket højre arm og en dårlig hukommelse. Symptomerne var kendte og var opstået i forbindelse med en trafikulykke, da du var 18 år. Du oplyste, at du ikke kom til at arbejde igen på grund af smerter. Praktiserende læge Morten Krause Nielsen henviste dig til fysioterapi og ordinerede præparatet Bioclavid for øjnene.

Praktiserende læge Morten Krause Nielsen har oplyst, at han ikke ser nogen anmodning om erklæring og ingen udfærdiget erklæring i perioden fra april til december 2022. Den praktiserende læge oplyser, at notatet fra den 27. april 2022 ser ud til at være et notat med henblik på en erklæring, men at det ser ud til at være afbrudt, muligvis fordi der ikke var en anmodning. Videre oplyser den praktiserende læge, at der tidligere har været udarbejdet LÆ125 og LÆ145, og at der har været udeblivelser i forbindelse hermed og forvirring om anmodninger og hvilken erklæring, der var ønsket.

Vi har indhentet honoraroplysninger fra Region A. I den forbindelse har vi fået oplyst, at der blev opkrævet honorar for telefonkonsultationer den 23. marts 2022 og den 25. april 2022.

Begrundelse

Vi behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed. En autoriseret sundhedsperson skal udvise omhu og samvittighedsfuldhed i sit sundhedsfaglige virke.

Vi vurderer i vores afgørelse, om den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det betyder, at vi tager stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Normen er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, sundhedspersonen har på behandlingstidspunktet.

Vi tager ikke stilling til, om en patient har modtaget den bedst mulige behandling.

Vores resultat

Vi vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere praktiserende læge Morten Krause Nielsen for behandlingen.

Vi har lagt vægt på, at:

• konsultationen den 27. april 2022 angik udfyldelse af en erklæring, og at den praktiserende læge derfor ikke i den forbindelse skulle tage stilling til den smertestillende behandling

• det var tilstrækkeligt, at den praktiserende læge ikke udførte en undersøgelse, fordi det ikke er et krav, at der foretages en undersøgelse i relation til udfærdigelse af en erklæring

• det ikke er muligt at vurdere behandlingen den 23. marts og 25. april 2022, idet der ikke er journalført vedrørende behandlingen disse dage.

Praktiserende læge Morten Krause Nielsen har derfor handlet i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af dig i perioden fra den 18. marts til den 27. april 2022 hos Behandlingssted 1.

Vi bemærker dog, at telefonkonsultationerne den 23. marts og den 25. april 2022 ikke er journalført.

Vi tager derfor ved vores vurdering af sagen stilling til, om journalen blev ført i overensstemmelse med reglerne om journalføring og ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Normen er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god journalføring.

Læger skal føre patientjournal over deres virksomhed.

Journalen skal indeholde de oplysninger, der er nødvendige for en god og sikker patientbehandling. Vurderingen af, om en oplysning er nødvendig foretages af den behandlende sundhedsperson og tager udgangspunkt i den aktuelle situation og de oplysninger, som sundhedspersonen har på tidspunktet for den behandling, der journalføres.

Det kan være nødvendigt at journalføre diagnose eller sundhedsfagligt skøn om sygdommens art, konsultationsform, udført behandling og konkret instruktion eller rådgivning af patienten, herunder telefonisk rådgivning.

Vores resultat

Vi vurderer, at der er grundlag for at kritisere praktiserende læge Morten Krause Nielsen for journalføringen.

Vi har lagt vægt på, at:

• den praktiserende læge ikke journalførte diagnose eller sundhedsfagligt skøn om sygdommens art, konsultationsform, udført behandling og konkret instruktion eller rådgivning af patienten, herunder telefonisk rådgivning, som han havde pligt til, og som han opkrævede honorar for den 23. marts og den 25. april 2022. Det er afgørende for en god og sikker patientbehandling, at de relevante oplysninger journalføres.

Praktiserende læge Morten Krause Nielsen har derfor handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved journalføringen af behandlingen af dig den 23. marts til den 25. april 2022 hos Behandlingssted 1.

2. klagepunkt

Du har klaget over, at praktiserende læge Morten Krause Nielsen trods anmodning den 18. marts 2022 ikke udfærdigede en erklæring om dig til Kommune 1. 

Vi har forstået, at det centrale i din klage er, at: 

• der ikke blev udfærdiget en erklæring.

Sagsfremstilling

Vi har brugt oplysningerne i anmodningen og journalen, hvis vi ikke har skrevet andet.

Kommune 1 anmodede den 18. marts 2022 praktiserende læge Morten Krause Nielsen om en erklæring i form af en lægeattest (LÆ261) til kommunens rehabiliteringsteam om dig. Erklæringen var til brug for et rehabiliteringsmøde, hvor din sag skulle drøftes, da det ikke var lykkedes, at motivere dig til deltagelse i virksomhedspraktik.

Den 27. april 2022 kom du til konsultation grundet smerter i nakke og lænd, svækket højre arm og en dårlig hukommelse. Symptomerne var kendte og var opstået i forbindelse med en trafikulykke i 18 års-alderen. Du oplyste, at du ikke kom til at arbejde igen på grund af smerter. Praktiserende læge Morten Krause Nielsen henviste dig til fysioterapi og ordinerede præparatet Bioclavid for øjnene.

Kommune 1 har oplyst, at praktiserende læge Morten Krause Nielsen ikke udfærdigede og fremsendte en erklæring til kommunen på baggrund af anmodningen den 18. marts 2022.

Du har oplyst, at du flere gange var hos den praktiserende læge med henblik på udfyldelse af en erklæring, men at han ikke fik udfærdiget og afsendt en erklæring.

Praktiserende læge Morten Krause Nielsen har oplyst, at journalnotatet den 27. april 2022 ser ud til at være et notat med henblik på en erklæring, men at det blev afbrudt, muligvis fordi der ikke fandtes en anmodning. Den praktiserende læge har videre oplyst, at der tidligere blev udarbejdet LÆ125 og LÆ145, og at der har været udeblivelser i forbindelse hermed og forvirring om anmodninger og hvilken erklæring som ønskedes.

Begrundelse

Vi behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed, og vi vurderer i vores afgørelse, om den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel.

En autoriseret sundhedsperson skal afgive en erklæring til offentlig brug, hvis en offentlig myndighed beder om det. Erklæringen skal under hensyntagen til dens formål indeholde de sundhedsfaglige iagttagelser, som sundhedspersonen har gjort sig i forbindelse med undersøgelse, behandling eller pleje af en person.

Erklæringen skal sendes til den offentlige myndighed hurtigst muligt og senest 8 uger efter, at sundhedspersonen har modtaget anmodningen. Det gælder, hvis den offentlige myndighed skal bruge erklæringen til at vurdere, om og i givet fald i hvilket omfang personen har ret til pension eller anden offentlig hjælp. 

Lægen skal orientere rekvirenten, hvis det ikke er muligt at udfærdige erklæringen, fordi patienten udebliver. Det gælder også, hvis der opstår andre problemer med at levere attesten til tiden.

Vores resultat

Vi vurderer, at der er grundlag for at kritisere praktiserende læge Morten Krause Nielsen for ikke at have afgivet en erklæring.

Vi har lagt vægt på, at:

• praktiserende læge Morten Krause Nielsen var forpligtet til at afgive erklæringen til Kommune 1, idet kommunen den 18. marts 2022 havde anmodet om erklæringen.

• praktiserende læge Morten Krause Nielsen ikke afgav en erklæring om dig til Kommune 1 trods anmodning herom den 18. marts 2022.

Praktiserende læge Morten Krause Nielsen har derfor ikke udvist tilstrækkelig omhu ved afgivelsen af en erklæring om dig til Kommune 1 den 18. marts 2022.

Det betyder, at erklæringen blev håndteret i strid med autorisationsloven.

Offentliggørelse

Afgørelsen vil blive offentliggjort på vores hjemmeside og på sundhed.dk med angivelse af praktiserende læge Morten Krause Nielsens titel, navn og autorisationsID.

Afgørelsen vil blive offentliggjort, da det er fjerde gang inden for de sidste 5 år, vi giver kritik til praktiserende læge Morten Krause Nielsen. Således gav vi kritik til praktiserende læge Morten Krause Nielsen i afgørelse af den 5. september 2023, 3. oktober 2023 og i afgørelse af den 30. november 2023.

Afgørelserne har imidlertid tidligere været offentliggjort. De offentliggøres derfor ikke igen.

Patientens navn og alle andre navne, herunder stednavne og identificerbare navne på sygehuse og afdelinger, vil blive anonymiseret ved offentliggørelsen.

Regler

Vi har afgjort sagen efter:

Bekendtgørelse nr. 9 af 4. januar 2023 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven)

• 2, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• 3, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• 17 om offentliggørelse af afgørelse om sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed

Bekendtgørelse om offentliggørelse af afgørelser m.v. i klagesager på sundhedsområdet

• 3, stk. 1, nr. 3 om tre gange kritik inden for 5 år
• 9, stk. 2 om tidligere offentliggjorte afgørelser

Bekendtgørelse nr. 122 af 24. januar 2023 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven)

• 17 om omhu og samvittighedsfuldhed
• 20 om erklæringer
• 21 om journalføring

Bekendtgørelse nr. 1225 af 8. juni 2021 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse, overdragelse m.v.)

• 11 om journalens indhold
• 13 om journalens indhold
• 15 om faglige og medicinske oplysninger

Bekendtgørelse nr. 908 af 18. august 2011 om afgivelse af erklæringer m.v.:

• 8 om erklæringens afgivelse