Fejlbehandling og overdosering med D-vitamindråber

Der gives kritik med indskærpelse til:

• praktiserende læge Flemming Kaas Nørregaard (aut. ID 00823), , for behandlingen i perioden fra 27. april til den 11. maj 2022.

Det betyder, at praktiserende læge Flemming Kaas Nørregaard ikke udviste tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed ved behandlingen.

Det skal desuden indskærpes over for praktiserende læge Flemming Kaas Nørregaard at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Afgørelsen uddybes nærmere nedenfor under begrundelse.

Klagen

Der er klaget over, at ikke modtog en korrekt behandling af praktiserende læge Flemming Kaas Nørregaard i i perioden fra den 27. april til den 11. maj 2022. 

Disciplinærnævnet har forstået, at det centrale i klagen er, at:

• ikke modtog en sundhedsfaglig forsvarlig behandling, henset til at han fejlagtigt blev oplyst om, at han havde D-vitamin mangel.
• fik D-dråber den 5. maj 2022.

Sagsfremstilling

Disciplinærnævnet har, medmindre andet er anført, taget udgangspunkt i oplysningerne i journalen.

Den 27. april 2022 fik 24-årige foretaget en blodprøve af praktiserende læge Flemming Kaas Nørregaard i hans klinik. Der var svar den efterfølgende dag.

Den 5. maj 2022 fik D-dråber af praktiserende læge Flemming Kaas Nørregaard i lægehuset.

Den 11. maj var til konsultation i klinikken, hvor han fik en recept og dobbelt dosis D-dråber.

Det fremgår af klagen, at under et telefonopkald blev oplyst om, at han skulle have D-dråber, da han havde for lavt D-vitamin niveau.

Der foreligger ingen D-vitamin ordination i FMK.

Begrundelse

Disciplinærnævnet behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed og træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 2, stk. 1, og § 3, stk. 1.

En autoriseret sundhedsperson er under udøvelsen af sit sundhedsfaglige virke forpligtet til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed. Det følger af autorisationslovens § 17. Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen således stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, som den pågældende har på behandlingstidspunktet. Disciplinærnævnet tager ved afgørelsen ikke stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

På baggrund af klagers oplysninger, og idet oplysningerne ikke er bestridt af praktiserende læge Flemming Kaas Nørregaard, lægger styrelsen til grund, at fik 3 dråber D-vitamin den 5. maj 2022.

Disciplinærnævnet vurderer, at der er grundlag for at kritisere praktiserende læge Flemming Kaas Nørregaard for behandlingen.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på, at:

• ikke havde D-vitamin mangel eller insufficiens, idet han havde et D-vitamin niveau på 74 nmol/L. Den nedre normalgrænse er 50 nmol/L. Af Lægehåndbogen fremgår det, at D-vitamin insufficiens (let mangel) defineres ved værdier, mellem 25-50 nmol/L). Blodprøven blev dermed fejlfortolket.
• det var derfor under normen at give D-vitamin tilskud og råde ham til at tage D-vitamin, da der ikke var tale om en mangeltilstand. Det var ligeledes ikke relevant at udlevere D-vitamindråberne under en konsultation, da der ikke var tale om en akut, uopsættelig tilstand, og overdosering af D-vitamin kan give forgiftning. Det er nævnets vurdering, at det er væsentligt under normen, idet der ikke var en behandlingsindikation.
• der blev givet 3 spiseskefulde, som svarer til et indtag på 1350 mikrogram D-vitamin, der langt overstiger Sundhedsstyrelsens anbefalinger. Der forelå ligeledes ingen notater om opfølgende kontrol af behandlingen.

Det forhold, at D-vitaminniveauet blev fejlfortolket, og der blev givet overdosering af D-vitamin, er efter disciplinærnævnets opfattelse en særlig skærpende omstændighed.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at praktiserende læge Flemming Kaas Nørregaard handlede væsentlig under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af i perioden fra den 27. april 2022 til den 11. maj 2022 i .

Det skal samtidig indskærpes over for praktiserende læge Flemming Kaas Nørregaard at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Offentliggørelse

Denne afgørelse vil blive offentliggjort på www.sundhed.dk og www.stpk.dk med angivelse af titel, navn og autorisationsID for så vidt angår praktiserende læge Flemming Kaas Nørregaard. Dette følger af klage- og erstatningslovens § 17, og af § 3, stk. 1, nr. 2, i Bekendtgørelse nr. 1109 af 11. september 2015 om offentliggørelse af afgørelser m.v. i klagesager på sundhedsområdet.

Patientens navn og alle andre navne, herunder stednavne og navne på sygehuse og afdelinger vil blive anonymiseret ved offentliggørelse.

Regler

Disciplinærnævnet har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Bekendtgørelse nr. 9 af 4. januar 2023 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven)

• 2, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• 3, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• 17 om offentliggørelse af afgørelse om sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed

Bekendtgørelse nr. 122 af 24. januar 2023 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven)

• 17 om omhu og samvittighedsfuldhed

Bekendtgørelse nr. 1109 af 11. september 2015 om offentliggørelse af afgørelser m.v. i klagesager på sundhedsområdet

• 3, stk. 1, nr. 2 om kritik med indskærpelse