Mangelfuld journalføring af konsultationer

Der gives kritik til:

• praktiserende læge Jørgen Geert-Jørgensen (aut. ID 00NK0), , for journalføringen den 6. december 2019 og den 19. maj og den 8. juni 2020.

Der gives ikke kritik til:

• praktiserende læge Jørgen Geert-Jørgensen for udfærdigelsen af erklæringen af den 27. maj 2020 og for at videregive oplysninger vedrørende til Jobcenter .

Det betyder, at praktiserende læge Jørgen Geert-Jørgensen ikke udviste tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed ved journalføringen.

Det betyder videre, at praktiserende læge Jørgen Geert-Jørgensen udviste tilstrækkelig omhu og uhildethed ved udfærdigelsen af erklæringen og overholdt sin tavshedspligt. 

Afgørelsen uddybes nærmere nedenfor under begrundelse.

1. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at praktiserende læge Jørgen Geert-Jørgensen ikke foretog en korrekt journalføring af behandlingen af hos , i perioden fra den 28. november 2019 til den 8. juni 2020.

Disciplinærnævnet har forstået, at det centrale i klagen er:

• at praktiserende læge Jørgen Geert-Jørgensen ikke noterede i journalen den 28. november 2019, at led af Meniéres sygdom.
• at det ikke var relevant, at praktiserende læge Jørgen Geert-Jørgensen noterede, at gik til coach.
• at praktiserende læge Jørgen Geert-Jørgensen ikke førte tilstrækkelig journal over s henvendelser.

SAGSFREMSTILLING

Den 28. november 2019 var 38-årige til konsultation ved praktiserende læge Jørgen Geert-Jørgensen hos , hvor hun skulle have lavet et celleskrab. 

Praktiserende læge Jørgen Geert-Jørgensen noteret ved konsultationen, at var kendt med endometriose. Det blev videre noteret, at hun gik til coach på grund af stress.

Det fremgår af klagen, at oplyste, at hun led af Meniéres sygdom, ligesom hun oplyste, at hun var henvist til en psykolog via sin sundhedsforsikring.

Det fremgår videre af klagen, at havde flere konsultationer med praktiserende læge Jørgen Geert-Jørgensen, hvor han ikke skrev journalnotater vedrørende hendes henvendelser.

Disciplinærnævnet har indhentet betalingsoplysninger fra Region med honoraropkrævninger foretaget på praktiserende læge Jørgen Geert-Jørgensens ydernummer i perioden fra den 28. november 2019 til den 8. juni 2020. Det fremgår heraf, at der er opkrævet honorar for en telefonkonsultation den 6. december 2019 og to fysiske konsultationer henholdsvis den 19. maj og den 8. juni 2020, dog uden at disse konsultationer er blevet journalført. 

BEGRUNDELSE

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed og træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 2, stk. 1, og § 3, stk. 1.

Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om journalføringen har været i overensstemmelse med reglerne om journalføring samt ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god journalføring.

I henhold til autorisationslovens § 21, stk. 1, skal læger føre patientjournaler over deres virksomhed.

Det fremgår af dagældende journalføringsbekendtgørelses § 5, stk. 1, at pligten til at føre patientjournal påhviler enhver autoriseret sundhedsperson, der som led i sin virksomhed foretager behandling af en patient.

Det fremgår videre af dagældende journalføringsbekendtgørelses § 10, stk. 2, nr. 2, litra a, b og f, at patientjournalen blandt andet skal indeholde oplysninger om årsagen til kontakten, patientens sygehistorie, nuværende tilstand samt oplysninger om aktuel behandling, og at patientjournalen skal indeholde oplysninger om observationer og undersøgelser samt resultatet heraf samt oplysninger om planlagt og udført behandling.

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at sundhedspersonens pligt til at føre journal omfatter oplysninger, som er nødvendige og relevante for behandlingen. Journalen er et arbejdsredskab, og efter disciplinærnævnets opfattelse, kan det ikke forventes eller anses som en pligt, at alt, hvad der drøftes mellem en sundhedsperson og en patient under en konsultation, efterfølgende vil fremgå af journalen, da ikke alle drøftelser vil være nødvendige og relevante for behandlingen.

Det er videre disciplinærnævnets opfattelse, at en sundhedsperson skal anføre det i journalen, som vedkommende finder relevant, og skal gengive en samtale, således som sundhedspersonen har forstået den. 

Det fremgår af de indhentede betalingsoplysninger fra Region , at der den 6. december 2019 er opkrævet honorar for en telefonkonsultation, og at der den 19. maj og den 8. juni 2020 er opkrævet betaling for en fysisk konsultation.

Disciplinærnævnet bemærker, at der i s patientjournal ikke er notater fra den 6. december 2019, den 19. maj og den 8. juni 2020.

Disciplinærnævnet vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere praktiserende læge Jørgen Geert-Jørgensen for hans journalføring den 28. november 2019.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

• at den 28. november 2019 var til konsultation hos praktiserende læge Jørgen Geert-Jørgensen med henblik på at få foretaget et celleskrab. Det var på den baggrund tilstrækkeligt, at praktiserende læge Jørgen Geert-Jørgensen vedrørende s sygehistorie noterede i journalen, at hun var kendt med endometriose, da dette var relevant i forhold til konsultation.
• at sundhedspersonen ved den konkrete patientkontakt skal notere de oplysninger, som er nødvendige og relevante for behandlingen. Meniéres sygdom er problemer med trykregulering i det indre øre, og denne oplysning var derfor ikke relevant eller nødvendig for behandlingen i forbindelse med celleskrabet foretaget den pågældende dag, hvorfor der ikke findes grundlag for at kritisere, at praktiserende læge Jørgen Geert-Jørgensen i forbindelse med konsultationen den 28. november 2019 ikke noterede i journalen, at led af Meniéres sygdom.
• at et journalnotat, hvor en samtale resumeres og gengives, i høj grad indeholder en gengivelse af sundhedspersonens forståelse af samtalen. Praktiserende læge Jørgen Geert-Jørgensens angivelsen i s journal om, at hun gik til coach, må derfor efter disciplinærnævnets opfattelse forstås som lægens forståelse og gengivelse af samtalen den 28. november 2019. Yderligere havde det ikke betydning for konsultationen den 28. november 2019, om gik til coach eller psykolog, da konsultationen vedrørte et celleskrab. 

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at praktiserende læge Jørgen Geert-Jørgensen handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin journalføring af behandlingen af den 28. november 2019 hos .

Disciplinærnævnet vurderer dog, at der er grundlag for at kritisere praktiserende læge Jørgen Geert-Jørgensen for hans journalføring den 6. december 2019, og den 19. maj og den 8. juni 2020.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

• at disciplinærnævnet på baggrund af betalingsoplysningerne fra Region finder grundlag for at fastslå, at praktiserende læge Jørgen Geert-Jørgensen og havde en telefonkonsultation den 6. december 2019 og fysiske konsultationer henholdsvis den 19. maj og den 8. juni 2020, da der er opkrævet honorar for disse datoer.
• at det er disciplinærnævnets opfattelse, at der alene kan opkræves et honorar for en konsultation, hvis denne har haft et indhold af klinisk betydning, og at læger skal føre patientjournal, når de foretager behandling af klinisk betydning, både ved telefoniske og fysiske konsultationer. Praktiserende læge Jørgen Geert-Jørgensen burde på den baggrund have foretaget journalføring ved konsultationerne den 6. december 2019, og den 19. maj og den 8. juni 2020, og lægen førte dermed ikke tilstrækkelig journalføring over behandlingen af .

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at praktiserende læge Jørgen Geert-Jørgensen handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin journalføring af behandlingen af i perioden fra den 6. december 2019 til den 8. juni 2020 hos .

2. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at praktiserende læge Jørgen Geert-Jørgensen ikke udviste tilstrækkelig omhu og uhildethed ved udfærdigelsen af erklæringen af den 27. maj 2020 vedrørende til Jobcenter s Kommune.

Disciplinærnævnet har forstået, at det centrale i klagen er:

• at praktiserende læge Jørgen Geert-Jørgensen ikke optog tilstrækkelige oplysninger vedrørende s symptomer i forbindelse med udfærdigelsen af erklæringen.
• at det ikke var relevant, at praktiserende læge Jørgen Geert-Jørgensen inddrog s mentale problemer i erklæringen.
• at det ikke var relevant, at praktiserende læge Jørgen Geert-Jørgensen anførte, at havde tinnitus.

SAGSFREMSTILLING

Disciplinærnævnet har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i erklæringen.

Den 27. maj 2020 udfærdigede praktiserende læge Jørgen Geert-Jørgensen en statusattest LÆ 125 vedrørende 38-årige til Jobcenter s Kommune. Erklæringen skulle bruges i forbindelse med s sygedagpengeforløb, og Jobcenter s Kommune ønskede oplyst, hvilken behandling der pågik og skulle iværksættes, en tidshorisont for genoptagelse af job på fuld tid, en funktionsprognose, herunder helbredsmæssige anbefalinger og skånebehov, samt hvorvidt havde andre helbredsproblemer, som påvirkede hendes funktionsevne.

Erklæringen blev udfærdiget på baggrund af praktiserende læge Jørgen Geert-Jørgensens kendskab til , der havde været tilknyttet lægehuset siden den 28. november 2019, og hendes patientjournal.

Det fremgår af erklæringen, at var kendt med Meniéres sygdom, og at hun havde været inde i en dårlig periode med daglige gener med tinnitus.

Det fremgår videre af erklæringen, at der havde været problemer i forhold til s eksmand, som angiveligt havde været voldelig over for deres fælles børn, og at der kørte en sag angående dette, og at dette havde påvirket meget psykisk og havde forværret hendes angst. Hun var derfor påbegyndt et psykologforløb.

Det fremgik endelig, at der skulle påregnes et sygemeldingsforløb på 2-3 måneder.

BEGRUNDELSE

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed og træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 2, stk. 1, og § 3, stk. 1.

En autoriseret sundhedsperson skal ved udfærdigelse af erklæringer, som vedkommende afgiver i sin egenskab af autoriseret sundhedsperson, udvise omhu og uhildethed. Det følger af autorisationslovens § 20, stk. 1.

Disciplinærnævnet vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere praktiserende læge Jørgen Geert-Jørgensen for udfærdigelsen af erklæringen af den 27. maj 2020 vedrørende til Jobcenter s Kommune.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

• at statusattesten LÆ 125 udfærdiges på baggrund af patientjournalen og lægens kendskab til patienten i øvrigt, og attesten anvendes af en kommune til at indhente foreliggende journaloplysninger. Statusattesten udfærdiges uden patientens deltagelse, og der er ikke et krav om, at lægen skal udføre en objektiv undersøgelse eller afholde en samtale med patienten i forbindelse med udfærdigelsen af erklæringen. Det var på den baggrund tilstrækkeligt, at praktiserende læge Jørgen Geert-Jørgensen udfærdigede erklæringen på baggrund af sit kendskab til og den foreliggende patientjournal, og han burde ikke have afholdt en samtale med hende, hvor han kunne optage yderligere oplysninger om hendes symptomer.
• at kommunen i anmodningen ønskede oplysninger om, hvorvidt ud over sin Meniéres sygdom havde andre helbredsproblemer, som påvirkede hendes funktionsevne. I perioden fra den 28. november 2019 og indtil attestens udfærdigelse den 27. maj 2020 havde oplyst praktiserende læge Jørgen Geert-Jørgensen om, at hun var meget stresset, havde angst og gik til coach, og lægen havde i perioden henvist hende til en psykolog. Da en helbredsvurdering indeholder oplysninger om både fysiske og psykiske problemer, og i perioden havde haft psykiske problemer, som kunne påvirke hendes funktionsevne, var det relevant, at praktiserende læge Jørgen Geert-Jørgensen i erklæringen inddrog oplysninger om hendes mentale problemer. Dette var videre nødvendigt for at besvare anmodningen fra kommunen.
• at den 16. marts og den 5. maj 2020 var blevet tilset af praktiserende læge Jørgen Geert-Jørgensen på grund af forværring i sin Meniéres sygdom, som er kendetegnet ved svimmelhed, kvalme, opkastning, nedsat hørelse og tinnitus. Da statusattesten udfærdiges på baggrund af lægens kendskab til patienten, må angivelsen af, at havde problemer med tinnitus, efter disciplinærnævnets opfattelse forstås, som praktiserende læge Jørgen Geert-Jørgensen opfattelse og gengivelse af s symptomer. Det var på den baggrund relevant, at praktiserende læge Jørgen Geert-Jørgensen i erklæringen anførte, at havde tinnitus. 

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at praktiserende læge Jørgen Geert-Jørgensen handlede med omhu og uhildethed ved udfærdigelsen af erklæringen af den 27. maj 2020 vedrørende til Jobcenter s Kommune.

3. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at praktiserende læge Jørgen Geert-Jørgensen overtrådte sin tavshedspligt ved at videregive oplysninger vedrørende i sin erklæring af den 27. maj 2020 til Jobcenter s Kommune.

Disciplinærnævnet har forstået, at det centrale i klagen er:

• at praktiserende læge Jørgen Geert-Jørgensen videregav fortrolige oplysninger, som ikke var relevante for sagen, idet han i erklæringen anførte, at s eksmand havde været voldelig over for deres fælles børn.

SAGSFREMSTILLING

Disciplinærnævnet har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i erklæringen.

Erklæringen af den 27. maj 2020 blev udfærdiget efter anmodning fra Jobcenter s Kommune. Statusattesten blev udfærdiget på baggrund af praktiserende læge Jørgen Geert-Jørgensens kendskab til og den foreliggende patientjournal.

Det fremgår af anmodning, at havde fortalt, at hun var sygemeldt på grund af Meniéres sygdom samt andre mentale problemer.   

Det fremgår af anmodningen, at Jobcenter s Kommune ønskede oplyst, hvilken behandling der pågik, og hvad der skulle igangsættes, en tidshorisont for genoptagelse af job på fuld tid, samt om havde andre helbredsproblemer, som påvirkede hendes funktionsevne.

I erklæringen anførte praktiserende læge Jørgen Geert-Jørgensen oplysninger om blandt andet, at der havde været problemer med s eksmand, som angiveligt havde været voldelig over for deres fælles børn, og at der kørte en sag angående dette, samt at dette påvirkede meget psykisk og havde forværret hendes angst.  

BEGRUNDELSE

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed og træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 2, stk. 1, og § 3, stk. 1.

En patient har krav på, at sundhedspersoner iagttager tavshed om, hvad de under udøvelsen af deres erhverv erfarer eller får formodning om angående helbredsforhold, øvrige rent private forhold og andre fortrolige oplysninger. Det følger af sundhedslovens § 40, stk. 1.

En sundhedsperson kan dog videregive oplysninger, hvis det følger af lov eller bestemmelser fastsat i henhold til lov, at oplysningen skal videregives, og oplysningen må antages at have væsentlig betydning for den modtagende myndigheds sagsbehandling. Det følger af sundhedslovens § 43, stk. 2, nr. 1.

En myndighed kan efter forudgående samtykke fra den, der søger om eller får hjælp, forlange, at autoriserede sundhedspersoner, der udfører opgaver for det offentlige, giver oplysninger om den pågældende, der er nødvendige for at behandle sagen. Dette gælder også oplysninger om en persons rent private forhold og andre fortrolige oplysninger. Det følger af § 11 a i retssikkerhedsloven.

Det er på denne baggrund disciplinærnævnets opfattelse, at det påhviler den myndighed, der anmoder om helbredsoplysninger i henhold til retssikkerhedslovens § 11 a, forinden anmodningen at indhente borgerens samtykke hertil.

Disciplinærnævnet vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere praktiserende læge Jørgen Geert-Jørgensen for at have videregivet oplysninger vedrørende i sin erklæring af den 27. maj 2020 til Jobcenter s Kommune.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

• at erklæringen blev udfærdiget på baggrund af anmodningen af den 18. maj 2020 fra Jobcenter s Kommune.
• at det fremgår af anmodningen, at havde givet samtykke til videregivelse af oplysninger til Jobcenter s Kommune.
• at praktiserende læge Jørgen Geert-Jørgensen på denne baggrund måtte forstå, at han var forpligtet til at videregive de ønskede oplysninger, og at han kunne gå ud fra, at man fra Jobcenter s Kommunes side havde foretaget det fornødne, herunder indhentet et samtykke fra til, at praktiserende læge Jørgen Geert-Jørgensen kunne videregive de pågældende oplysninger

Klager har anført, at det ikke var relevant, at praktiserende læge Jørgen Geert-Jørgensen videregav oplysninger om, at s eksmand havde været voldelig over for deres fælles børn.

Disciplinærnævnet vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere praktiserende læge Jørgen Geert-Jørgensen for at have videregivet irrelevante oplysninger vedrørende i sin erklæring af den 27. maj 2020 til Jobcenter s Kommune.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

• at det fremgår af anmodningen af den 18. maj 2020, at Jobcenter s Kommune ønskede en beskrivelse af s aktuelle helbredssituationer, herunder hvilke helbredsproblemer havde, som kunne påvirke hendes funktionsevne.
• at praktiserende læge Jørgen Geert-Jørgensen besvarede anmodningen ved erklæringen af den 27. maj 2020 til Jobcenter s Kommune vedrørende , hvor lægen blandt andet gav oplysninger om, at s eksmand angiveligt havde været voldelig over for deres fælles børn.
• at praktiserende læge Jørgen Geert-Jørgensen alene anførte forhold og vurderinger, som Jobcenter s Kommune havde anmodet om, idet en beskrivelse af en patients helbredssituation dækker over både fysiske og psykiske belastninger. Da havde oplyst, at der kørte en sag angående hendes eksmand, og at hendes angst var blevet forværret i den pågældende periode, var det relevant, at læge Jørgen Geert-Jørgensen vurderede, at s eksmand påvirkede hendes psykiske tilstand. Oplysningerne om, at hendes eksmand angiveligt havde været voldelig over for deres fælles børn, måtte derfor anses for at have væsentlig betydning for kommunens sagsbehandling, og lægen videregav derved ikke oplysninger, som faldt uden for det samtykke, der var anført på anmodningen.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at praktiserende læge Jørgen Geert-Jørgensen handlede i overensstemmelse med sundhedsloven ved sin videregivelse af oplysninger vedrørende i sin erklæring af den 27. maj 2020 til Jobcenter s Kommune.

REGLER

Disciplinærnævnet har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Bekendtgørelse nr. 995 af 14. juni 2018 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• § 2, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• § 3, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed

Bekendtgørelse nr. 731 af 8. juli 2019 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven):

• § 17 om omhu og samvittighedsfuldhed
• § 20 om udfærdigelse af erklæringer
• § 21 om journalføring

Bekendtgørelse nr. 530 af 24. maj 2018 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.) (journalføringsbekendtgørelsen):

• § 5 om journalføringspligt og -ansvar
• § 10 om patientjournalens indhold

Bekendtgørelse nr. 903 af 26. august 2019 af sundhedsloven:

• § 40 om tavshedspligt
• § 43 om videregivelse af oplysninger

Bekendtgørelse nr. 1064 af 21. august 2018 af lov om retssikkerhed og administration på det sociale område (retssikkerhedsloven):

• § 11 a om samtykke til indhentelse af oplysninger