Tilskud til tandpleje

Sagen indeholder følgende materiale:

1. Notat til sagkyndig
Notat til sagkyndig indeholder:

• Klagepunkter: En sag har som udgangspunkt ét eller flere klagepunkter, der vedrører regionens (delvise) afslag på tilskud til tandpleje. Klager har i den forbindelse også mulighed for at klage over fx regionens begrundelse, klagevejledning m.m. Sådanne klagepunkter er dog udelukkende af juridisk karakter og skal derfor ikke indgå i din vurdering.
• Sagsfremstilling: Sagsfremstillingen er et kortfattet resumé af ansøgningsforløbet med fokus på de forhold, som har relevans for sagen. Sagsfremstillingen er lavet af sagsbehandleren.
• Spørgsmål til sagkyndig: Sagsbehandleren har udarbejdet spørgsmål til sagen på baggrund af klagepunkterne og de øvrige oplysninger i sagen. Din besvarelse af spørgsmålene skal sagsbehandleren bruge til at lave en velbegrundet afgørelse.

2. Klagen
Du modtager en kopi af klagen og eventuelt andet materiale, som klager har fremsendt.

3. Ansøgningsskema
Udover klagers ansøgningsskema til regionen er der som udgangspunkt også vedlagt et prisoverslag, en behandlingsplan og en udtalelse fra klagers tandlæge.

4. Journalmateriale
Journalmaterialet udgør tandlægejournalen med røntgenbilleder fra klagers nuværende og eventuelt tidligere tandlæger. Journalmaterialet kan også udgøre sygehusjournaler, der dokumenterer klagers diagnose eller den behandling, som klager har fået.

5. Regionens afgørelse og andre relevante bilag
Udover regionens afgørelse om afslag på tilskud kan materialet fra regionen også omfatte regionens interne journal, visitationsnotater med eventuelle spytmålinger og tidligere tilskudsbevillinger m.m. Regionen har også mulighed for at medsende en udtalelse til os til brug for klagesagen

Vurderingen skal udarbejdes i den skabelon, du finder her på siden. Skabelonen sikrer, at alle de nødvendige oplysninger om dig og klager kommer med - og at vurderingerne fremstår ensartet.

1. Besvar alle spørgsmål
Det er vigtigt, at du sikrer dig, at alle spørgsmål i notatet er besvaret, og at besvarelserne er udførligt begrundet. Sagsbehandleren har skrevet spørgsmålene ud fra en vurdering af, hvad der er relevant for sagen. Det er sagsbehandleren, der vurderer, hvilke oplysninger, der er juridisk relevante for, at der kan træffes afgørelse. 

Det kan forekomme, at der i notatet er spørgsmål, som kun skal besvares under visse forudsætninger. Eksempel:  Hvis der i en sag om tilskud til en særlig kostbar behandling ikke er tale om en betydelig oral funktionsnedsættelse, er der ikke grundlag for også at vurdere, om behandlingsbehovet har årsagssammenhæng med behandlingen eller sygdommen.

Sagsbehandleren skriver en afgørelse på baggrund af dine forklaringer og begrundelser. Som nævnt er din sagkyndige vurdering af afgørende betydning for, at styrelsen kan overholde sin pligt til at begrunde en afgørelse.

2. Brug Sundhedsstyrelsens vejledning
I de fleste sager er det relevant for dig som sagkyndig at tage udgangspunkt i Sundhedsstyrelsens vejledning:  Vejledning om omfanget af og kravene til den regionale tandpleje.

Vejledningen er et væsentligt fortolkningsbidrag, når du fx skal vurdere, om der er tale om et betydeligt behandlingsbehov eller en betydelig oral funktionsnedsættelse. Udover disse vejledende faglige behandlingskriterier, indeholder vejledningen også bilag om fx symptomer på mundtørhed, tandslid m.m.

Der er dog ”kun” tale om en vejledning, og det er derfor altid vigtigt, at du laver en konkret og individuel vurdering af klagers tandbehandlingsbehov.

Sagsbehandleren kan blive nødt til at stille dig supplerende spørgsmål. Det kan eksempelvis være, hvis du ikke har besvaret alle spørgsmålene, eller hvis dine svar giver anledning til yderligere spørgsmål.

Du er altid velkommen til at kontakte sagsbehandleren, hvis du er i tvivl om forståelsen af et spørgsmål.

Følgende patientgrupper kan få tilskud til tandpleje, hvis de opfylder visse betingelser:

1. Patienter, der på grund af kræft har fået strålebehandling i hoved- eller halsregionen.
2. Patienter, der på grund af blodkræft har modtaget helkropsbestråling forud for allogen knoglemarvstransplantation.
3. Patienter, der på grund af knoglemarvstransplantation har udviklet kronisk graft versus host-sygdom (GvHD).
4. Patienter, der er diagnosticeret med Sjögrens syndrom.
5. Patienter, der på grund af kræft har fået kemoterapi, immunterapi, hormon- eller antihormonbehandling.
6. Patienter, der på grund af sygdom i skjoldbruskkirtlen har modtaget behandling med radioaktivt jod.

Det forhold, at patienten har gennemgået et kræftbehandlingsforløb eller har fået en bestemt diagnose, er i sig selv ikke nok til at give ret til tilskud til tandpleje. Der gælder således nogle særlige differentierede visitationskrav for ansøgerne, der skal være opfyldt, for at få en tilskudsbevilling fra regionen. 

Dette gælder både for patientgrupperne, men også i forhold til, om der søges om tilskud til "almindelig forebyggende og behandlende tandpleje" eller "særligt kostbare behandlinger" Det kan du læse mere om herunder.

Du skal foretage en vurdering af, om klager opfylder visitationskriterne for at få tilskud.

Der gælder derudover. at:

• patienter omfattet af nr. 1 skal ved ansøgning om almindelig og forebyggende tandpleje ikke opfylde yderligere krav
• patienter omfattet af nr. 2 eller 3 skal ved ansøgning om almindelig forebyggende og behandlende tandpleje kunne påvise nedsat spytsekretion
• patienter omfattet af nr. 4, 5 eller 6 skal ved ansøgning om almindelig forebyggende og behandlende tandpleje have betydelige dokumenterede tandproblemer og kunne påvise nedsat spytsekretion
• patienter med en medfødt sjælden sygdom har ret til tilskud til almindelig forebyggende og behandlende tandpleje, hvis de har betydelige dokumenterede tandproblemer som følge af deres sygdom.

Alle patientgrupper skal for at kunne få tilskud have en betydelig dokumenteret oral funktionsnedsættelse, der har årsagssammenhæng med sygdommen eller sygdomsbehandlingen.

Du skal som sagkyndig foretage en vurdering af, om klager har en betydelig dokumenteret oral funktionsnedsættelse. Hvis du vurderer, at dette krav er opfyldt, skal du herefter vurdere, om den orale funktionsnedsættelse er en følge af sygdommen/sygdomsbehandlingen.

Tekst på vej