Kritik for fejlmedicinering med morfindråber

Kritik

Plejehjemmet ████, Kommune A (CVR.nr: ████) får kritik for behandlingen den 29. juni 2024.

Ikke kritik

Behandlingssted A får ikke kritik for behandlingen på Afdeling A.

Behandlingssted B (CVR.nr: ████) får ikke kritik for behandlingen.

1. klagepunkt

Du har klaget over, at din far ikke fik en korrekt behandling hos Behandlingssted B, i perioden fra den 27. til den 29. juni 2024.

Vi har forstået, at det centrale i din klage er, at:

• lægehuset ikke ordinerede morfindråber på relevant vis.

Sagsfremstilling

Vi har brugt oplysningerne i journalen, hvis vi ikke har skrevet andet.

Den 27. juni 2024 da din far ████ var 84 år, ordinerede Behandlingssted B røde Morfindråber. Han fik i forvejen Morfin-opløsning 20 mg/ml, hvor der skulle gives 0,5 ml 8 gange dagligt.

Den 28. juni 2024 blev der dog ordineret Oramorph 2 mg/ml 4 dråber 8 gange dagligt i stedet, da der ikke kunne udleveres ”røde dråber” fra apoteket. Det blev hertil bemærket fra lægehuset, at der skulle ringes ved spørgsmål og med forhåbning om, at det var den rigtige dosis, der var udleveret på apoteket, da der også var ordineret Oramorph 20 mg/ml.

Medicinmodulet FMK blev herefter opdateret.

Den 29. juni 2024 blev der registreret en kontakt til Lægevagten vedrørende Oramorph-doseringen. Din far blev samme dag indlagt grundet mistanke om overdosering af morfin, da der var udleveret Oramorph-dråber på 20 mg/ml på apoteket.

Begrundelse

Vi træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel.

Vi vurderer i vores afgørelse, om en behandling har været i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Normen er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god behandling. Det betyder, at vi ikke har taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Vi har modtaget partshøringssvar fra dig. Partshøringssvaret er indgået i den samlede vurdering af sagen.

Vores resultat

Vi vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere Behandlingssted B for behandlingen.

Vi har lagt vægt på, at:

• der på relevant vis blev ordineret først Morfin Røde dråber 20 mg/ml fra den 27. til den 28. juli 2024 i relevant dosis 3 dråber efter behov, som dog ikke kunne udleveres, og der blev derfor på relevant vis lavet en ændring til Oramorph-dråber 2 mg/ml i relevant dosis på 5 ml efter behov.
• ændringerne i medicinen blev foretaget på relevant vis, ligesom der blev lavet tilstrækkelige opdateringer af FMK, som er det Fælles Medicinkort, som er den platform, hvor medicinændringer foretages, ligesom der blev opfodret til, at personalet på plejehjemmet kunne henvende sig, hvis der var tvivl i forhold til dosis. Dette er normal procedure, da det ikke er standard at ringe eller på anden måde kommunikere, at der er foretaget ændringer i medicinen, når FMK er opdateret.

Den omstændighed, at din far efterfølgende fik for meget morfin, er ikke ensbetydende med, at behandlingen, som din far modtog hos Behandlingssted B var kritisabel. Det skyldes, at der grundet leveringsproblemer blev udleveret en anden styrke af Oramorph-dråber, end der var ordineret, men dette har praktiserende læge ikke indflydelse på.

Behandlingssted B har derfor handlet i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved deres behandling af din far i perioden fra den 27. til den 29. juni 2024.

2. klagepunkt

Du har klaget over, at din far ikke fik en korrekt behandling på Plejehjemmet ████, Kommune A, i perioden fra den 29. juni til den 2. juli 2024.

Vi har forstået, at det centrale i din klage er, at:

• der blev givet for meget morfin til din far, og at din far ikke blev tilset af sygeplejefagligt personale, som skulle tjekke op på medicinen
• der ikke blev ført tilstrækkeligt tilsyn af din far efter udskrivelse fra sygehuset.

Sagsfremstilling

Vi har brugt oplysningerne i journalen, hvis vi ikke har skrevet andet.

Din far var kendt med KOL.

Den 29. juni 2024 blev din far tilset på Plejehjemmet ████, Kommune A, da han havde åndenød. Han var i behandling med morfin i form af Oramorph-dråber. Efter flere tilsyn og kontakt til lægevagten omkring dosis af Oramorh-dråber blev der samme dag ringet efter en ambulance, da din far havde fået det værre, og der var mistanke til, at din far havde fået for meget morfin, og der blev derfor givet medicinsk modgift.

Det blev senere samme aften oplyst, at der var givet 10 gange så meget Morfin til din far i forhold til, hvad der var ordineret, da der var udleveret en anden styrke af Oramorph-dråber fra apoteket, som ikke fremgik af FMK. Din far blev herefter indlagt på sygehuset til observation. 

Den 1. juli 2024 blev din far udskrevet til Plejehjemmet ████ fra sygehuset til kærlig pleje og med 72-timers ansvar for sygehuset. Han blev her tilset flere gange i aften- og nattevagten. Tidligt om morgenen den 2. juli 2024 kl. 6.30 blev han fundet uden tilslutning af ilt og livløs, og der blev ringet efter en ambulance og påbegyndt hjertelungeredning. Han blev dog ved ambulancens ankomst erklæret død.

Det er oplyst i klagen, at din far sandsynligvis døde af iltmangel, da der ikke var tilstrækkeligt tilsyn efter hans udskrivelse, og han derfor ikke fik nok ilt.

Begrundelse

Vi henviser til ”normen for almindelig anerkendt faglig standard” i afsnittet under begrundelse for 1. klagepunkt.

Vi har modtaget partshøringssvar fra dig. Partshøringssvaret er indgået i den samlede vurdering af sagen.

Vores resultat

Vi vurderer, at der er grundlag for at kritisere Plejehjemmet ████, Kommune A for behandlingen den 29. juni 2024.

Vi har lagt vægt på, at:

• Plejehjemmet ████ den 29. juni 2024 gav 5 ml Oramorph-dråber i styrken 20 mg/ml i stedet for 5 ml i styrken 2 mg/ml. Styrken blev ikke kontrolleret på flasken i tilstrækkeligt omfang, og der blev derfor ikke givet Oramorph-dråber på relevant vis. Når der er tale om flydende medicin, indsprøjtninger, pulver og så videre, som varetages som en sideadministration, der ikke kan lægges i en æske, bør det kontrolleres omhyggeligt hver gang, at det er det rigtige præparat og den korrekte dosis, inden medicinen gives til borgeren. Oramorph-dråber er desuden et risikolægemiddel, hvor der skal udvises skærpet opmærksomhed i forbindelse med, at medicinen skal gives, da fejlmedicinering med denne type medicin kan medføre bevidsthedspåvirkning og påvirkning af vejrtrækningen, ligesom det er væsentligt for patientsikkerheden, at det kontrolleres, at der er overensstemmelse mellem den medicin der gives i forhold til, hvad der er ordineret, også særligt når der er tale om et risikolægemiddel.
• der burde også have været øget fokus på, at der var en korrespondance fra din fars praktiserende læge, hvor der var gjort opmærksom på, at der lå flere ordinationer på Oramorph-dråber, og at det skulle sikres, at medicinoversigten (FMK) skulle opdateres, og at det var det korrekte, der var udleveret på apoteket i forhold til styrke, og at personalet var velkomne til at kontakte lægeklinikken ved tvivl om dosis.

Det er ikke normal procedure når først en korrespondance, fx omkring medicin, er håndteret, at øvrigt personale vil læse den, hvorfor der skal være fokus på, at vigtige beskeder videreformidles enten ved at skrive det i journalen eller ved overlevering til øvrigt personale på anden vis. Dette for også at sikre, at det personale, der tager imod medicinen, er opmærksomme på, hvis der er særlige fokuspunkter vedrørende en bestemt type medicin, inden det bliver lagt sammen med borgerens øvrige medicin.

Når personale fungerer som medhjælp i forhold til at give medicin på vegne af en læge, er medhjælpen, der giver et lægemiddel, ansvarlig for, at dispenseringen er i overensstemmelse med ordinationen. Personalet skal ligeledes ved tvivl om en lægemiddelordination ikke give lægemidlet til borgeren, men i stedet tage kontakt til sin nærmeste leder og eventuelt lægen, der har ordineret medicinen med henblik på en afklaring.

• der dog på relevant vis blev taget kontakt til sygeplejerske og lægevagten vedrørende, om dosis af Oramorph-dråberne var korrekt i forhold til, at det skulle gives i ml og ikke som dråber, men da det alene var ordinationen på Oramorph-dråber på 2 mg/ml som henholdsvis sygeplejepersonalet og lægevagten kunne se, havde sygeplejen og lægevagten ikke grundlag for at tro, at dosis var forkert. Fejlen var begrundet i, at det var forkert udleveret styrke på apoteket, hvilket Plejehjemmet ████ burde have indset ved at sammenholde den udleverede styrke med ordinationen i FMK.
•  der herudover ikke var grundlag for, at din far skulle tilses af sygeplejefagligt personale den 29. juni 2024. Der var i øvrigt kompetent personale ude ved ham i form af social- og sundhedsassistentpersonale, som håndterede hans symptomer, ligesom der blev sparret med sygeplejefagligt personale undervejs, hvilket var tilstrækkeligt.
• Plejehjemmet ████ dog samlet set ikke foretog en tilstrækkelig behandling den 29. juni 2024 i forhold til den beskrevne fejlmedicinering med Oramorph-dråber.

Plejehjemmet ████, Kommune A har derfor handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved deres behandling af din far den 29. juni 2024.

Vi vurderer imidlertid, at der ikke er grundlag for at kritisere Plejehjemmet ████, Kommune A for behandlingen i perioden fra den 1. til den 2. juli 2024.

• Plejehjemmet ████ observerede din far tilstrækkeligt efter, at han var blevet udskrevet fra sygehuset den 1. juli 2024, hvor han var vurderet som terminalt syg. Dette betyder, at borgeren er uafvendeligt døende, og den forventede restlevetid er kort, ligesom aktiv behandling er indstillet, og der alene gives lindrende behandling af symptomer. Han blev tilset flere gange i nattevagten, hvor der blev foretaget tilstrækkelige observationer. Det er ikke sædvanlig procedure fx at måle værdier regelmæssigt, når borgeren er vurderet som værende terminalt syg og er udskrevet til kærlig pleje.
• der burde ligeledes ikke have været fast vagt, da din far var udskrevet med 1 L ilt, også selvom denne kan falde ud, eller han selv kunne tage den ud, da der ikke normalvis er fast vagt, når en borger er udskrevet som døende og har fast ilt 1 L, da tilfælde, hvor iltslangen bliver taget ud eller falder ud, typisk kan håndteres med hyppige tilsyn, hvor den sættes på igen.

Plejehjemmet ████, Kommune A, har derfor handlet i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved deres behandling af din far i perioden fra den 1. til den 2. juli 2024.

3. klagepunkt

Du har klaget over, at din far ikke fik en korrekt behandling på Afdeling A, Behandlingssted A, den 1. juli 2024.

Vi har forstået, at det centrale i din klage er, at:

• det ikke var sundhedsfagligt forsvarligt, at udskrive din far i forhold til hans tilstand, og at han ikke burde have været udskrevet til almindeligt plejehjem.

Sagsfremstilling

Vi har brugt oplysningerne i journalen, hvis vi ikke har skrevet andet.

Den 1. juli 2024 blev din far indlagt på Afdeling A, Behandlingssted A, da han skulle observeres for medicinforgiftning, da han havde fået en overdosis af Morfin og havde lav iltmætning. Han blev under indlæggelsen startet i iltbehandling på grund af fremadskreden KOL. Han blev udskrevet samme dag til kærlig pleje, og 72-timers behandlingsansvar for afdelingen. 

Begrundelse

Vi henviser til ”normen for almindelig anerkendt faglig standard” i afsnittet under begrundelse for 1. klagepunkt.

Vi har modtaget partshøringssvar fra dig. Partshøringssvaret er indgået i den samlede vurdering af sagen.

Vores resultat

Vi vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere Afdeling A, Behandlingssted A for behandlingen.

Vi har lagt vægt på, at:

• Afdeling A foretog en relevant behandling af din far den 1. juli 2024, da det var sundhedsfagligt forsvarligt at udskrive ham i forhold til hans tilstand, da hans tilstand var vurderet som stabil efter 2 døgns observation
• din far var vurderet til at være alvorligt og livstruende syg i forhold til sin KOL, som er kronisk obstruktiv lungesygdom samt øvrige alvorlige sygdomme, som gjorde, at helbredelse ikke var muligt, og hans levetid var forventet at være begrænset. Det er en lægelig vurdering, om en patient er uafvendeligt døende ved en terminalerklæring, og er med til at sikre, at der kan ydes samme lindrende behandling og støtte uden for hospitalet, fx på et plejehjem, som hvis patienten var indlagt.
• din far var indlagt til observation for en overdosering af morfin, hvor symptomerne oftest er langsom og overfladisk vejrtrækning. Morfin omdannes og udskilles løbende i kroppen og virkningen aftager gradvist med en halveringstid på 7-8 timer. Halveringstiden er den tid, det tager for kroppen at halvere koncentrationen af medicinen i blodet. Efter 5 halveringstider kan virkningen af en given type medicin generelt anses for at være ophævet. I dette tilfælde ville morfinens virkninger derfor være ophævet efter 35-40 timer.
• det derfor på udskrivelsestidspunktet var rimeligt at antage, at virkningen af den mængde morfin, som din far havde fået, var aftaget og udskilt fuldstændigt. Hans tilstand med lav iltmætning blev ligeledes relevant behandlet med ilttilskud, som han også fik ordineret som hjemmeilt.

Hvornår en patient skal udskrives, er altid en konkret lægefaglig vurdering, som beror på mange faktorer i det enkelte forløb, herunder patientens tilstand, ændringer i denne under indlæggelsen og konsekvenser som følge af yderligere forværring. Således vil en patient typisk ikke blive udskrevet, hvis det er vurderet, at det er muligt at helbrede tilstanden, eller hvis der har været en kraftig forværring, hvor der er et øget behov for hjælp efter udskrivelsen, som først skal iværksættes.

• din far havde delir, hvilket er en tilstand med organisk hjernepåvirkning som følge af akut sygdom, som forringer hjernens evne til at bearbejde sanseindtryk, hukommelsen, opfattelse af retning og rum og kan give bevidsthedsændringer med mere. Tilstanden kan typisk forværres eller forlænges ved en hospitalsindlæggelse grundet det for patienten urolige og skiftende miljø, der er på en sengeafdeling. Derfor vil det typisk også efterstræbes, at patienten kun er indlagt, hvis det er strengt nødvendigt for helbredstilstanden, når patienten samtidig har delir, da patienten i så fald med fordel kan udskrives til mere rolige omgivelser og pleje på enten plejehjem eller i eget hjem.
• i din fars tilfælde blev han udskrevet til en plejehjemsplads, hvor det på relevant vis var vurderet som muligt, at han kunne få sine plejebehov opfyldt, med medicingivning og indtag af mad og væske. I forhold til at han var erklæret terminal, blev det i forbindelse med udskrivelsen sikret, at der var adgang til relevant medicin og lindring ved yderligere forværring i hans tilstand.

Afdeling A, Behandlingssted A har derfor handlet i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved deres behandling af din far den 1. juli 2024.

Regler

Vi har afgjort sagen efter:

Bekendtgørelse nr. 962 af 16. august 2024 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven)

• § 1, stk. 2, om klager over sundhedsfaglig virksomhed

Vejledning nr. 9079 af 12. februar 2015 om ordination og håndtering af lægemidler

• Pkt. 2.6 om medhjælperens ansvar