10 tilfælde af caries i begyndende udvikling er udtryk for manifestation af betydelige tandproblemer

Styrelsen for Patientklager ændrer den afgørelse, der er truf¬fet af Region den 13. februar 2018 om tilskud til tandpleje til .

Sagsnummer:

18SPS51

Offentliggørelsesdato:

onsdag den 27. marts 2019

Juridisk tema:

Tilskud til tandpleje

Kategori:

Patientrettigheder

Styrelsen for Patientklager ændrer den afgørelse, der er truf­fet af Region  den 13. februar 2018 om tilskud til tandpleje til .

 havde ret til tilskud til tandpleje.

Region har ikke handlet i strid med forvaltningslovens § 24, jf. § 22, ved begrundelsen af afgørelse af den 13. februar 2018 til .

Afgørelsen træffes af Styrelsen for Patientklager, som den 1. juli 2018 overtog al klagesagsbehandling fra Styrelsen for Patientsikkerhed.

KLAGEN

Regionstandplejen ved Region  meddelte ved brev af den 13. februar 2018  afslag på tilskud til tandpleje.  klagede den 12. marts 2018 over Region s  afgørelse til Styrelsen for Patientsikkerhed.

BEGRUNDELSE

 fik den 18. januar 2016 stillet diagnosen Sjøgrens Syndrom.

Den 4. september 2017 sendte  en ansøgning om tilskud til tandpleje til Region . Ansøgningen var ikke vedlagt et behandlingsoverslag, men ved e-mail af den 15. november 2017 oplyste hendes tandlæge, at hun aktuelt på grund af megen mundtørhed skulle komme til eftersyn og fluorbehandling fire gange om året, hvilket ville koste cirka 2.000 kr.  blev den 13. februar 2018 visiteret i tandplejen.

Region  gav den 13. februar 2018 afslag på tilskud til tandpleje med den begrundelse, at der på daværende tidspunkt ikke var et behandlingsbehov. Regionen lagde vægt på, at sygdomsbilledet skulle afvige markant fra det, man ville forvente hos andre personer med tilsvarende alder, mundhygiejne og tandlægebesøgsvaner. Afslutningsvist vejledte regionen  om muligheden for at søge om tilskud igen, hvis der skete betydelige ændringer i hendes nuværende tandstatus.

 har i sin klage anført, at reglerne om tilskud til tandpleje giver mulighed for tilskud til forebyggende behandling, når man har dokumenteret, at man permanent har Sjøgrens Syndrom, og at det ikke kan være rigtigt, at man først kan få tilskud, når alle ens tænder skal trækkes ud. Endvidere har hun anført, at det er urigtigt, når Region  i sin afgørelse har anført, at hun ikke havde et behandlingsbehov, idet hun på undersøgelsestidspunktet allerede havde to brækkede tænder, behandlingskrævende huller samt behov for cariesbehandling med fluor på flere tænder.  har endelig anført, at regionens afgørelse er ulovlig, idet den ikke er tilstrækkeligt begrundet og mangler henvisninger til fakta.

Reglerne om tilskud til tandpleje

Det fremgår af sundhedslovens § 166, stk. 2, at regionsrådet yder et særligt tilskud til tandpleje til patienter, der på grund af Sjøgrens Syndrom har betydelige dokumenterede tandproblemer.

Det fremgår desuden af sundhedslovens § 166, stk. 4, at sundhedsministeren fastsætter nærmere regler for støtte til de nævnte patientgrupper, herunder for størrelsen af patientens maksimale egenbetaling i praksistandplejen. Der er fastsat nærmere regler i bekendtgørelse nr. 1658 af 22. december 2017 om tandpleje.

Det fremgår af den nævnte bekendtgørelses § 25, stk. 1, at der ydes et særligt tilskud til tandpleje til personer, der kan dokumentere betydelige tandproblemer på grund af Sjøgrens Syndrom. Det vil sige, at det er en betingelse for at yde tilskud til tandpleje, at patienten har betydelige dokumenterede tandproblemer, og at tandproblemerne er en følge af Sjøgrens Syndrom.

Det fremgår endvidere af bekendtgørelsens § 25, stk. 3, at der ydes støtte til tandproteser samt til forebyggende og behandlende tandpleje tilpasset den enkeltes behov på det pågældende tidspunkt.

Det er på baggrund af ovenstående styrelsens opfattelse, at der kun er hjemmel til at yde tilskud til tandpleje, uanset hvilken behandling der er tale om, herunder også forebyggende behandling, såfremt patientens Sjøgrens Syndrom har manifesteret sig i dokumenterede tandproblemer.

Styrelsen kan oplyse, at regionen i de tilfælde, hvor en person opfylder betingelserne for at få tilskud til tandpleje, skal anlægge en helhedsvurdering af patientens samlede odontologiske status og prognose for tandsættet i forhold til valg af behandlingsmuligheder. Videre bør behandlingstiltaget medføre en blivende tandsundhedsgevinst for personen. Behandling af tandsættet udføres således svarende til det dokumenterede behov (tandfyldninger, rodbehandlinger, kroner, proteser m.v.). Hertil kommer et odontologisk behov for forebyggende tiltag, som næsten altid er påkrævet i forbindelse med Sjøgrens Syndrom. Den konserverende behandling bør således suppleres af forebyggende behandling (afpudsning, tandrensning, kontrol, instruktion m.v.) f.eks. hver 3. måned, afhængig af behov. Det følger af vejledning nr. 10128 af 30. juni 2006 om omfanget af og kravene til den kommunale og regionale tandpleje mv samt tillæg til vejledning om omfanget af og kravene til den kommunale og regionale tandpleje 2012.

Det er som følge heraf styrelsens opfattelse, at regionen i helhedsvurderingen er forpligtet til at foretage en vurdering af personens behandlingsbehov og behandlingsmuligheder, uanset hvad indholdet af et eventuelt behandlingsforslag fra personen og dennes tandlæge måtte være. Det vil eksempelvis betyde, at regionen er forpligtet til at vurdere, om tilskudsbevillingen bør omfatte tilskud til tandpleje i form af forebyggende behandling, selvom der ikke specifikt er ansøgt herom.

s ret til tilskud

Som ovenfor anført, er der kun hjemmel til at yde tilskud til tandpleje, uanset hvilken behandling der er tale om, herunder også forebyggende behandling, såfremt patientens Sjøgrens Syndrom har manifesteret sig i betydelige dokumenterede tandproblemer.

Det er styrelsens vurdering, at s tandproblemer var betydelige på tidspunktet for Region s  afgørelse den 13. februar 2018.

Styrelsen har lagt vægt på, at , indtil hun blev ramt af Sjøgrens Syndrom havde meget få cariesangreb og tænder med fyldninger. Hun havde desuden regelmæssigt gået til tandlæge, og hun havde et velpasset tandsæt, så hun havde sjældent behov for behandling af caries.

Styrelsen har videre lagt vægt på, at intervallerne mellem s tandlægebesøg blev reduceret, således at hun skulle indkaldes 3-4 gange årligt imod tidligere 1-2 gange årligt.

Styrelsen har endvidere lagt vægt på, at det ved visitationsundersøgelsen den 13. februar 2018 i regionstandplejen, Region , blev registreret, at  havde aktiv caviteret caries i tand -1, og at tænderne 7+, +1, +3, +4, +7, 6-, 1-, -1  -5 og -6 skulle under skærpet opmærksomhed for caries, da der var caries i begyndende udvikling. Heraf kan det konstateres, at tand -1, som havde caviteret caries på én flade, også skulle observeres for cariesudvikling på en anden flade.

Styrelsen har endelig lagt vægt på, at konklusionen for visitationen den 13. februar 2018 var, at  havde tydelig mundtørhed og caries eller begyndende caries, der svarede til følger af Sjøgrens Syndrom.

Det er styrelsens opfattelse, at 10 tilfælde af caries i begyndende udvikling ikke er normalt, uanset personens alder, og uanset om personen har en kronisk sygdom eller ej, og dette er i sig selv et udtryk for manifestation af betydelige tandproblemer. 

Det er hertil styrelsens vurdering, at s tandproblemer var en følge af Sjøgrens Syndrom.

Styrelsen har lagt vægt på, at , før hun fik stillet diagnosen Sjøgrens Syndrom, kun i begrænset omfang havde haft cariesangreb, og at hun havde et velpasset tandsæt.

Styrelsen har videre lagt vægt på, at der ved visitationen den 13. februar 2018 blev fundet tegn på, at  havde mundtørhed samt caries og begyndende caries som følge af Sjøgrens Syndrom.

Styrelsen har endvidere lagt vægt på, at  ved visitationen den 13. februar 2018 fik konstateret begyndende caries i tænderne 1- og -1. Styrelsen kan hertil oplyse, at tænderne 1-1 er fortænder i underkæben, hvor man meget sjældent ser caries, medmindre det er hos patienter, som har mundtørhed.

Styrelsen har endelig lagt vægt på, at  efter hun fik konstateret Sjøgrens Syndrom har haft en betydelige udvikling af tandproblemer i form af caries.

På denne baggrund ændrer styrelsen den afgørelse, der er truffet af Region  den 13. februar 2018 og finder, at  var berettiget til tilskud til tandpleje.

Region s  begrundelse for afslaget

Styrelsen kan oplyse, at en afgørelse, som meddeles skriftlig, skal være begrundet. Det gælder dog ikke, hvis afgørelsen giver parten medhold.

Det fremgår af forvaltningslovens § 22.

Styrelsen kan videre oplyse, at der i afgørelsens begrundelse skal angives de retsregler, som afgørelsen hviler på. Begrundelsen skal også angive de hovedhensyn, som har været bestemmende for udøvelsen af et eventuelt skøn. Hvis det er nødvendigt, skal begrundelsen også indeholde en kort gennemgang af de oplysninger, som har været vigtige for afgørelsens udfald.

Det fremgår af forvaltningslovens § 24.

Som det fremgår ovenfor, har  i klagen anført, at Region s  afgørelse af 13. februar 2018 er ulovlig, idet den ikke er tilstrækkeligt begrundet og mangler henvisninger til fakta.

Styrelsen har bemærket, at Region  i sin afgørelse har anført, at  på daværende tidspunkt opfyldte det formelle krav, uden det af afgørelsen fremgår, hvilket formelt krav, regionen anså for at være opfyldt.

Styrelsen kan oplyse, at det af sundhedslovens § 166, stk. 2, samt § 25 i tandplejebekendtgørelsen fremgår, at patienter, der på grund af Sjøgrens Syndrom har betydelige dokumenterede tandproblemer, har ret til tilskud til tandpleje.

Det er hertil styrelsens opfattelse, at det, som er afgørende for, om man er berettiget til tilskud til tandpleje er, om de aktuelle tandproblemer har karakter af at være betydelige, og om disse tandproblemer kan siges mest sandsynligt at være en følge af Sjøgrens Syndrom. I denne vurdering indgår et objektivt element af, hvornår tandproblemerne har karakter af være betydelige. Hertil kommer, at forhold hos den enkelte patient kan gøre, at tandproblemerne kategoriseres som betydelige. 

Styrelsen har lagt vægt på, at Region  i sin afgørelse af den 13. februar 2018 har anført, hvilke oplysninger regionen har lagt vægt på, herunder ansøgningen med bilag og den foretagne visitationsundersøgelse.

Videre har styrelsen lagt vægt på, at det af Region s  afgørelse fremgår, at regionen har lagt vægt på, at  på daværende tidspunkt ikke havde et behandlingsbehov og derfor ikke havde betydelige tandproblemer, som kunne henføres til Sjøgrens Syndrom.

Styrelsen har desuden lagt vægt på, at der i Region s  afgørelse blev henvist til sundhedslovens § 166, om end der ikke blev henvist direkte til § 166, stk. 2 eller til § 25 i tandplejebekendtgørelsen.

Det er styrelsens opfattelse, at Region  i afgørelsen i tilstrækkeligt omfang angav de retsregler, som afgørelsen hvilede på, da der blev henvist til sundhedslovens § 166.

Styrelsen finder dog, at det havde været rigtigst, hvis Region  i afgørelse af den 13. februar 2018 havde henvist til § 166, stk. 2, og endvidere havde henvist til § 25, stk. 1, i bekendtgørelse nr. 1658 af 22. december 2017. Styrelsen finder dog, at det ikke i sig selv er en overtrædelse af forvaltningslovens § 24, stk. 1, at regionen ikke samtidig henviste til § 25, stk. 1, i ovennævnte bekendtgørelse, da bestemmelsen i hovedsagen indholdsmæssigt svarer til sundhedslovens § 166, stk. 2.

Det er styrelsens samlede opfattelse, at Region s  afgørelse af den 13. februar 2018 ikke var utilstrækkeligt begrundet i henhold til forvaltningslovens regler, idet der var henvist til den relevante retsregel, og idet der blev henvist til, at der på baggrund af sagens oplysninger, herunder visitationsundersøgelsen, ikke fandtes at være et behandlingsbehov.

På denne baggrund finder styrelsen, at Region  ikke har handlet i strid med forvaltningslovens § 24, jf. § 22, ved begrundelsen af afgørelse af den 13. februar 2018 til .

Styrelsen har på denne baggrund ikke fundet grundlag for at fastslå, at Region s  afgørelse af den 13. februar 2018 er ugyldig. Styrelsen har dog, som det fremgår ovenfor, fundet anledning til at ændre Region s  afgørelse.

LOVGRUNDLAG

Bekendtgørelse nr. 191 af 28. februar 2018 af sundhedsloven

§ 166. Regionsrådet yder et særligt tilskud til tandpleje til kræftpatienter, der på grund af strålebehandling i hoved eller halsregionen eller på grund af kemoterapi har betydelige dokumenterede tandproblemer.

Stk. 2. Regionsrådet yder et særligt tilskud til tandpleje til personer, der på grund af Sjøgrens Syndrom har betydelige dokumenterede tandproblemer.

Stk. 3. Regionsrådet yder et særligt tilskud til tandpleje til personer, der på grund af medfødte sjældne sygdomme har betydelige, dokumenterede tandproblemer.

Stk. 4. Sundhedsministeren fastsætter nærmere regler for støtte til de nævnte patientgrupper, herunder for størrelsen af patientens maksimale egenbetaling i praksistandplejen.

Bekendtgørelse nr. 1658 af 22. december 2017 om tandpleje

§ 25. Regionsrådet yder et særligt tilskud til tandpleje til personer, der kan dokumentere betydelige tandproblemer som følge af Sjøgrens Syndrom.

Stk. 2. Behandlingsbehovet som følge af Sjøgrens Syndrom, jf. stk. 1, skal dokumenters over for regionen via journaloptegnelser samt erklæring fra egen tandlæge. Regionsrådet udsteder en tilskudsbevilling til patienter, der visiteres til det særlige tandplejetilbud.

Stk. 3. Der ydes støtte til tandproteser samt til forebyggende og behandlende tandpleje tilpasset den enkeltes behov på det pågældende tidspunkt.

Stk. 4. Patientens egenbetaling til tandpleje hos praktiserende tandlæger kan maksimalt udgøre 1.450 kr. årligt (grundbeløb pr. 1. januar 2005). Når patienten kan dokumentere en egenbetaling inden for 12 måneder – regnet fra bevillingsansøgningen - der overstiger 1.450 kr. (grundbeløb pr. 1. januar 2005), betaler regionen den fremtidige patientandel for tandplejeydelser omfattet af regionens tilskudsbevilling.

Stk. 5. Påbegyndelse af særligt kostbare behandlinger kan dog ikke ske, før regionsrådet har godkendt behandlingsforslaget samt det af tandlægen afgivne behandlingstilbud.

Stk. 6. Regionsrådet kan fastsætte hvilke ydelser, der er omfattet af tilskudsbevillingen uden forhåndsgodkendelse.

Stk. 7. Udgifter til behandling, der ikke er omfattet af tilskudsbevillingen, jf. stk. 5 og 6, betales af patienten. Ønsker patienten en dyrere behandling end den, der kan bevilges støtte til, kan patienten få refunderet et beløb svarende til prisen på den behandling, som regionen har godkendt støtte til.

Bekendtgørelse nr. 433 af 22. april 2014 af forvaltningsloven

§ 22. En afgørelse skal, når den meddeles skriftligt, være ledsaget af en begrundelse, medmindre afgørelsen fuldt ud giver den pågældende part medhold.

§ 24. En begrundelse for en afgørelse skal indeholde en henvisning til de retsregler, i henhold til hvilke afgørelsen er truffet. I det omfang, afgørelsen efter disse regler beror på et administrativt skøn, skal begrundelsen tillige angive de hovedhensyn, der har været bestemmende for skønsudøvelsen.

Stk. 2. Begrundelsen skal endvidere om fornødent indeholde en kort redegørelse for de oplysninger vedrørende sagens faktiske omstændigheder, som er tillagt væsentlig betydning for afgørelsen.

Stk. 3. Stk. 1, 2. pkt., og stk. 2 gælder ikke i de sager, der er nævnt i § 11, stk. 2. Begrundelsens indhold kan i øvrigt begrænses i det omfang, hvori oplysninger kan undtages fra aktindsigt, jf. §§ 15-15 b.

Bekendtgørelse nr. 1022 af 28. august 2017 om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet, som ændret ved lov nr. 730 af 8. juni 2018

§ 6. Regionsrådets afgørelser m.v. kan påklages til Styrelsen for Patientklager, når de vedrører

…..

11) tilskud til tandpleje efter § 166 i sundhedsloven og regler fastsat med hjemmel heri,