Operation for varikocele testis og blodprøver var ikke planlægningskrævende sygehusbehandling

Patientombuddet ændrer Region <****>s afgørelse af den 19. maj 2011 om afslag på refusion af <****>s udgifter til behandling i Tyskland. <****> er berettiget til 3650,12 kr.

Klagen

blev efter henvisning fra egen læge undersøgt på kompetencecenter for vandladningsforstyrrelser på Sygehus 1, hvor man den 8. april 2010 afsluttede behandlingen, idet det blev vurderet, at der ikke var grundlag for yderligere undersøgelser eller behandlinger. tog herefter til Tyskland og modtog i oktober og november 2010 behandling der for årebrok (varikocele testis). søgte herefter sine udgifter i forbindelse hermed dækket af Region , men fik ved afgørelse af 19. maj 2011 afslag herpå.

klagede den 15. juni 2011 til Patientombuddet over Region s afgørelse.

Begrundelse

Den 11. oktober 2010 var hos en alment praktiserende læge i Tyskland, hvor han fik foretaget forskellige undersøgelser, herunder undersøgelse af blodet. betalte i alt 227,74 €, hvad der svarer til 1.698,42 kr. (kurs pr. 11.10.10.) i forbindelse med denne konsultation.

Den 12. oktober 2010 var hos en speciallæge på en klinik i Tyskland og modtog behandling i form af ultralydsundersøgelser, doppler-sonografi af penis og en generel undersøgelse. Udgiften til denne behandling var i alt 111,26 €, hvad der svarer til 829,65 kr. (kurs pr. 12.10.10)

Den 2. november 2010 fik foretaget en række ambulante undersøgelser og ultralydsundersøgelser på Sygehus 2 i Tyskland forud for en operation for varikocele testis med en særlig operationsteknik (antegrad skleroterapi), der blev udført samme sted den 3. november 2010. overnattede efter operationen på hospitalet til den 4. november 2010, hvor han som afslutning på behandlingen modtog rådgivning efter operationen. Udgiften til behandlingen på hospitalet var i alt 293,13 €, hvad der svarer til 2.185,20 kr. (kurs pr. 04.11.10.)

Den 4. november 2010 blev udskrevet fra Sygehus 2 i Tyskland, som umiddelbart forud for udskrivelsen sendte epikrise til samme alment praktiserende læge, som havde konsulteret i Tyskland forud for operationen. Sygehus 2 skrev i epikrisen, at den alment praktiserende læge havde diagnosticeret med varikocele testis, og at man på Sygehus 2 operativt havde behandlet herfor, og at han nu blev udskrevet til videre ambulant sårkontrol hos den alment praktiserende læge. rejste herefter tilbage til Danmark og søgte sine udgifter i forbindelse behandlingen dækket af Region .

Region meddelte ved brev af 19. maj 2011 afslag på refusion af s udgifter til behandlingen i Tyskland. Regionen henviste i den forbindelse til, at der efter det oplyste ikke forelå lægehenvisning til udredning ved almen læge eller speciallæge, og at ud fra en lægefaglig vurdering af behandlingsbehovet modtog et rettidigt tilbud om ambulant undersøgelse i Danmark den 8. april 2010, hvor der imidlertid ikke blev fundet grundlag for yderligere undersøgelser eller behandling. I regionens udtalelse af 5. oktober 2011 har regionen desuden henvist til, at der heller ikke forelå henvisning til sygehusbehandling.

Ved brev af den 14. februar 2014 anmodede Patientombuddet Region om at oplyse, hvorvidt der fandtes faste takster for blodprøveanalyser for hormontest, blodbilledet, blodsænkningstal, Triiodothyronin og Thyroxin, for så vidt disse analyser rekvireres fra praksissektoren. Patientombuddet oplyste, at hvis der ikke fandtes faste takster, var umiddelbart Patientombuddet indstillet på at træffe afgørelse om refusion af de faktiske udgifter, som havde haft til analyserne, medmindre regionen kunne godtgøre, at disse oversteg, hvad udgiften til tilsvarende analyser ville have været på et hospital i Region i 2010.

Ved brev af den 3. marts 2014 oplyste Region , at der ikke findes faste takster for disse blodprøveanalyser. Region har hertil videre oplyst, at ikke var i besiddelse af en henvisning fra en dansk læge til almen læge eller speciallæge i udlandet, og at dette på behandlingstidspunktet i 2010 var en forudsætning for at opnå tilskud. Region har videre henvist til, at Patientombuddet har oplyst, at de nævnte blodprøveanalyser er sygehusbehandling, og regionen har i forlængelse heraf anført, at den dagældende danske lovgivning stillede krav om forhåndsgodkendelse til sygehusbehandling, og at ikke var i besiddelse af en sådan forhåndsgodkendelse. 

Reglerne om forhåndsgodkendelse og refusion

I Danmark findes der to regelsæt, som regulerer retten til tilskud og refusion, når en patient har fået behandling i et andet medlemsland. Ydelsesbekendtgørelsen handler om tilskud til behandling i praksissektoren, mens sygehusbekendtgørelsen handler om refusion af udgifter til sygehusbehandling.

Når man skal afgøre, hvilke regler der skal anvendes, skal man tage stilling til, om behandlingen i Danmark ville være foregået i praksissektoren eller på sygehus. Det er altså ikke afgørende, hvor behandlingen foregik i det andet medlemsland.

Hvis der i Danmark – som betingelse for vederlagsfri eller tilskudsberettiget behandling – stilles krav om, at patienten er henvist til behandlingen af en læge, kan det tilsvarende kræves, at patienten er henvist til behandlingen i det andet medlemsland.

En patient kan efter ydelsesbekendtgørelsen få refusion for blandt andet behandling hos læge og speciallæge. Patienten skal kunne dokumentere, at der er tale om en behandling, som der også gives tilskud til i Danmark.

Når der er tale om sygehusbehandling, kan regionen i almindelighed kræve, at patienten har ansøgt om og fået forhåndsgodkendelse, som betingelse for, at patienten kan få refusion. Det gælder dog ikke, hvis der er tale om en behandling, som ikke er særligt planlægningskrævende eller ikke kræver anvendelse af højt specialiseret og omkostningskrævende medicinsk udstyr. I så fald vil patienten uden videre kunne få refusion, forudsat at den behandling, patienten har fået i det andet medlemsland, svarer til en behandling, som gives i Danmark, og patienten er henvist til sygehusbehandling.

Hvis der er tale om en behandling, som er særligt planlægningskrævende eller kræver anvendelse højt specialiseret og omkostningskrævende medicinsk udstyr, kan regionen give afslag på forhåndsgodkendelse, hvis behandlingen eller en tilsvarende behandling kan gives rettidigt i Danmark. Kan behandlingen ikke gives rettidigt i Danmark, kan regionen ikke give afslag på forhåndsgodkendelse.

En behandling er rettidig, hvis den kan gives inden for en frist, der er lægeligt forsvarlig under hensyn til den pågældende patients aktuelle helbredstilstand og udsigterne for sygdommens udvikling. Afgørelsen af, om en region kan tilbyde rettidig behandling, beror således på en konkret lægelig vurdering af den pågældende patients sygdomstilstand, baggrunden for sygdommen samt den udvikling, som den pågældende sygdom må forventes at undergå i forhold til f.eks. smerter eller udvikling af eventuelle handicaps.

Patienten har ret til refusion, selv om patienten ikke havde søgt om og fået forhåndsgodkendelse, hvis regionen ved ansøgning ikke kunne have krævet forhåndsgodkendelse.

I lovgrundlaget til sidst i denne afgørelse findes en mere detaljeret redegørelse for de regler og principper, der gælder for retten til tilskud til eller refusion af udgifter til behandling i et andet medlemsland.

Regelgrundlag i forhold til

s konsultationer hos alment praktiserende læge og speciallæge i Tyskland

Det er Patientombuddets opfattelse, at den behandling, som modtog i Tyskland ved alment praktiserende læge og speciallæge, skal afgøres efter reglerne i ydelsesbekendtgørelsen.

Patientombuddet har herved lagt vægt på, at alment praktiserende læger og speciallæger i Danmark kan foretage helbredsundersøgelser, kan lave udvortes undersøgelser af organsystemet, kan tage blodprøver og foretage ultralydsundersøgelser samt undersøgelser med dopplersonografi.

Det fremgår af § 1, stk. 2, nr. 3 og 4, i ydelsesbekendtgørelsen, at der ydes tilskud til almenlægehjælp til gruppe 2-sikrede, jf. sundhedslovens § 60, stk. 2, og at der ydes tilskud til speciallægehjælp til gruppe 1- og 2-sikrede, jf. sundhedslovens § 64, stk. 1 og 2.

Tilskud er betinget af, at den modtagne ydelse er tilskudsberettiget efter sundhedslovgivningen eller overenskomster indgået i medfør heraf, jf. ydelsesbekendtgørelsens § 4. Det fremgår videre af samme bekendtgørelses § 5, nr. 2, at bestemmelser i sundhedslovgivningen eller i overenskomster indgået i medfør heraf om lægehenvisning eller lægeordination, som forudsætning for ydelse af tilskud, finder tilsvarende anvendelse ved tilskud til varer eller tjenesteydelser købt eller leveret i et andet EU-/EØS-land.

Det fremgår af ydelsesbekendtgørelsens § 14, at det påhviler den sikrede at dokumentere, at den vare eller tjenesteydelse, der søges tilskud til, og som er købt eller leveret i et andet EU-/EØS-land, svarer til en ydelse, hvortil der er tilskud efter sundhedslovgivningen eller overenskomster indgået i medfør heraf.

Patientombuddet har efter det oplyste lagt til grund, at var gruppe 1-sikret.

Regelgrundlag og forhåndsgodkendelse i forhold til

s behandling på

Sygehus 2 i Tyskland

Region har anført, at ud fra en lægefaglig vurdering af behandlingsbehovet modtog et rettidigt tilbud om ambulant undersøgelse den 8. april 2010, hvor der imidlertid ikke blev fundet grundlag for yderligere undersøgelser eller behandling.

Patientombuddet kan oplyse, at det efter fællesskabsretten ikke er afgørende for retten til refusion, om en patient, forud for at patienten har søgt behandling i et andet EU-/EØS-land, har fået tilbudt samme eller tilsvarende behandling på et sygehus i bopælsregionen. Det er derimod afgørende, om den samme eller en tilsvarende behandling tilbydes i det offentlige sundhedsvæsen i Danmark.

Patientombuddet kan oplyse, at operation for varikocele testis kan foretages på de fleste danske urologiske sygehusafdelinger, og at operation med antegrad skleroterapi foretages på Aarhus Universitetshospital og Privathospitalet Mølholm.

Patientombuddet kan videre oplyse, at antegrad skleroterapi i Danmark gennemføres i dagkirurgisk regi i fuld bedøvelse af en læge og en operationssygeplejerske, hvorefter patienten udskrives efter en time eller to efter operationen.

Patientombuddet kan endvidere oplyse, at der ved operation for varikocele testis anvendes almindeligt standardoperationsudstyr – herunder røntgenudstyr, som dog konkret vil kunne undværes.   

Som nævnt ovenfor kan regionen i almindelighed kræve, når der er tale om sygehusbehandling, at patienten har ansøgt om og fået forhåndsgodkendelse, som betingelse for, at patienten kan få refusion. Det gælder dog ikke, hvis der er tale om en behandling, som ikke er særligt planlægningskrævende eller ikke kræver anvendelse af højt specialiseret og omkostningskrævende medicinsk udstyr. I så fald vil patienten uden videre kunne få refusion, forudsat at den behandling, patienten har fået i det andet medlemsland, svarer til en behandling, som gives i Danmark, og patienten er henvist til behandlingen af en læge.

Det er herefter Patientombuddets opfattelse, at den behandling, som fik på Sygehus 2 i Tyskland tilbydes i Danmark, og at operationer for varikocele testis i Danmark udelukkende er sygehusbehandling, og at spørgsmålet om refusion af udgifterne til behandling på Sygehus 2 i Tyskland således skal afgøres efter reglerne i sygehusbekendtgørelsen.

Det er videre Patientombuddets opfattelse, at Region ikke berettiget ville kunne stille krav om forhåndsgodkendelse forud for en operation for varikocele tetis, da der ikke er tale om en særlig planlægningskrævende operation, hvortil anvendelse af højt specialiseret og omkostningskrævende medicinsk udstyr er nødvendigt.

Det bemærkes, at Patientombuddet ikke herved har taget stilling til, om en læge i Danmark burde have opereret , idet dette er uden betydning for retten til refusion.

Afgørende bliver herefter, om kan anses for at være henvist til behandlingen i Tyskland.

 

Henvisning til behandling hos alment praktiserende læge

For så vidt angår behandling hos alment praktiserende læge, er det i Danmark (bortset fra tilfælde af akut sygdom m.v.) en betingelse for vederlagsfri behandling af personer omfattet af sikringsgruppe 1, at behandlingen er ydet af den alment praktiserende læge, som personen har valgt efter reglerne om lægevalg. Det følger af § 2, stk. 1, jf. § 1, stk. 1, i bekendtgørelse nr. 1238 af 5. december 2006 om behandling hos læge i praksissektoren, nu ændret ved bekendtgørelse 1596 af 20. december 2013. Lægehjælp hos en anden alment praktiserende læge er derimod ikke vederlagsfri, hvis der ikke foreligger en henvisning hertil fra den valgte alment praktiserende læge.

Det følger således af § 5, nr. 2, i ydelsesbekendtgørelsen i sammenhæng med reglerne i § 2 i bekendtgørelse nr. 1238 af 5. december 2006 om behandling hos læge i praksissektoren, at det er en betingelse for retten til tilskud til almenlægehjælp i et andet EU- eller EØS-land for en gruppe 1-sikret person, at vedkommende er henvist til behandlingen fra egen (danske) læge.

Patientombuddet har forstået Region s afgørelse af den 19. maj 2011 og regionens udtalelser af den 5. oktober 2011 og den 3. marts 2014 således, at regionen afslog refusion af udgifterne til s behandling hos den alment praktiserende læge i Tyskland, idet der ikke forelå en henvisning fra s valgte læge i Danmark til den praktiserende læge i Tyskland.

Patientombuddet har på de foreliggende oplysninger lagt til grund, at der ikke forelå en henvisning fra s egen læge til anden alment praktiserende læge – herunder at der heller ikke forelå en henvisning til behandling hos den tyske alment praktiserende læge.

Patientombuddet skal bemærke, at reglerne om ret til refusion af udgifter til behandling i et andet EU- eller EØS-land skal ses på baggrund af og fortolkes i overensstemmelse med fællesskabsretten, herunder EU-Domstolens praksis om ret til refusion af udgifter til sundhedsydelser købt eller leveret i en anden medlemsstat.

EU-Domstolen har i en række domme fastslået, at retten til ydelser i sundhedsvæsenet i en anden medlemsstat med hel eller delvis refusion af udgifterne fra hjemstaten kan følge direkte af Traktatens bestemmelser om fri bevægelighed for varer og tjenesteydelser. Domstolen har således fastslået, at sundhedsydelser omfattes af traktatens regler om fri bevægelighed, jf. bl.a. Kohl og Decker-afgørelserne fra 1998 (C-158/96 og C 120/95). Det indebærer som udgangspunkt, at en patient, som er EU-statsborger, har ret til at få udgifterne til sundhedsydelser leveret eller købt i et andet EU- eller EØS-land refunderet i det omfang, en tilsvarende sundhedsydelse i Danmark helt eller delvist er finansieret af det offentlige sundhedsvæsen.

EU-Domstolen har samtidig fastslået, at EU-retten imidlertid ikke griber ind i medlemsstaternes kompetence til selv at udforme deres sociale sikringsordninger, herunder at fastsætte betingelserne for tildeling af f.eks. sundhedsydelser. Ved udøvelsen af denne kompetence skal medlemsstaterne dog overholde EU-retlige regler.

Patientombuddet har overvejet, om det – uanset bestemmelserne i § 1, stk. 2, nr. 3, og § 2 ydelsesbekendtgørelsen – var i strid med fællesskabsretten, at Region afslog refusion af udgifterne til s behandling hos alment praktiserende læge i Tyskland, idet der ikke forelå en henvisning fra egen valgte danske læge til den praktiserende læge i Tyskland.

Patientombuddet har lagt vægt på, at en person, som er bosiddende i Danmark, med udgangspunkt i de danske regler ikke kan have en ’egen læge’ i Tyskland. Det er imidlertid Patientombuddets opfattelse, at det vil være bedst stemmende med princippet om tjenesteydelsernes frie bevægelighed, om en person med bopæl i Danmark kan vælge at modtage behandling hos en alment praktiserende læge i et andet EU-/EØS-land på samme vilkår, som patienten kan modtage behandling hos sin alment praktiserende læge i Danmark, det vil sige uden henvisning.

Det er herefter Patientombuddets opfattelse, at Region Sjælland ikke kunne stille som betingelse for at yde tilskud til s behandling hos alment praktiserende læge i Tyskland, at han var henvist til den tyske læge af sin alment praktiserende læge i Danmark.

Henvisning til speciallæge og sygehusbehandling

For så vidt angår s behandling hos speciallægen i Tyskland, kan Patientombuddet oplyse, at vederlagsfri behandling hos speciallæge i Danmark for gruppe 1-sikrede patienter er betinget af, at patienten er henvist til behandlingen af sin alment praktiserende læge. Det følger af § 5, stk. 1, i bekendtgørelse nr. 1238 af 5. december 2006 om behandling hos læge i praksissektoren.

Det følger således af § 5, nr. 2, i ydelsesbekendtgørelsen i sammenhæng med reglerne i § 5, stk. 1, jf. § 1, stk. 1, i bekendtgørelse nr. 1238 af 5. december 2006 om behandling hos læge i praksissektoren, at det er en betingelse for retten til tilskud til speciallægehjælp i et andet EU- eller EØS-land for en gruppe 1-sikret person, at vedkommende er henvist til behandlingen af sin alment praktiserende læge i Danmark.

Patientombuddet har overvejet, om det er i overensstemmelse med fællesskabsretten - som en betingelse for at give tilskud til speciallægebehandling i et andet EU-/EØS-land – at kræve, at patienten er henvist til speciallægebehandlingen af sin alment praktiserende læge i Danmark.

Patientombuddet antager, at det er almindeligt forekommende, at en patient, der søger behandling i et andet EU-/EØS-land, først undersøges eller behandles af én læge i det pågældende land for derefter at blive henvist til en anden læge i samme land. Det forekommer umiddelbart ikke rimeligt, om patienten i denne situation skulle rette henvendelse til sin alment praktiserende læge i Danmark for at rekvirere en henvisning til speciallægebehandling. Hertil kommer, at Danmark er forpligtet til at anerkende den faglige vurdering, som en læge i et andet EU-/EØS-land måtte foretage med hensyn til den videre behandling.

Det er på denne baggrund Patientombuddets opfattelse, at det ville være i strid med fællesskabsretten at kræve, at en patient, der søger behandling hos speciallæge i et andet EU-/EØS-land, skal henvises til speciallægen dér af sin alment praktiserende læge i Danmark, så længe patienten er henvist til speciallægen af en læge, der har autorisation i et andet EU-/EØS-land.

For så vidt angår sygehussektoren, skal Patientombuddet bemærke, at det i Danmark i almindelighed er en betingelse for sygehusbehandling, at patienten er henvist til sygehuset fra en alment praktiserende læge, speciallæge eller et andet sygehus til nærmere undersøgelse eller behandling, før patienten kan tages i behandling på et sygehus.

I de ikke-akutte tilfælde sender lægen en henvisning til den relevante sygehusafdeling eller til en central visitationsafdeling med angivelse af henvisningsdiagnosen og ønsket undersøgelse/behandling. Denne betingelse fremgår ikke udtrykkeligt af sundhedslovgivningen, men fremgår dog forudsætningsvist af blandt andet reglerne i sundhedslovens §§ 86 til 88. 

Det fremgår videre af den dagældende sygehusbekendtgørelses § 24, stk. 1, nr. 1, at der ved en ansøgning om refusion af udgifter til sygehusbehandling i et andet EU- eller EØS-land skal medfølge kopi af lægehenvisning eller lignende.

Patientombuddet kan oplyse, at EU-Domstolen i sin praksis har anerkendt, at en medlemsstat efter EU-retten kan kræve, at patienten skal være henvist af en læge til sygehusbehandling, for at patienten er berettiget til refusion af udgiften til sygehusbehandling på et sygehus i et andet EU- eller EØS-land. 

Det er dog Patientombuddets opfattelse, at det ikke er en betingelse, at patienten er henvist til sygehusbehandling i Danmark, ligesom det ikke kan kræves, at henvisningen er udfærdiget af en dansk læge. Henvisningen til sygehusbehandling skal blot være udfærdiget af en læge i et EU- eller EØS-land.

Patientombuddet har herved lagt vægt på, at forpligtelsen til at godtgøre udgifterne til grænseoverskridende sundhedsydelser efter EU-retten er begrænset til de sundhedsydelser, som den forsikrede har krav på i henhold til lovgivningen i vedkommendes forsikringsmedlemsstat. Den forsikrede patients udgifter til grænseoverskridende sundhedsydelser godtgøres altså kun, hvis den forsikrede har ret til de pågældende sundhedsydelser i forsikringsmedlemsstaten.

Patientombuddet kan oplyse, at en patient i Danmark, der er henvist til sygehus, hvor yderligere behandling vurderes ikke at være indiceret, eller hvor den tilbudte behandling afslås af patienten, ikke er udelukket fra at anmode om en fornyet vurdering af sin helbredstilstand og af, om der er indikation for en bestemt behandling, eventuelt på et andet sygehus. En sådan fornyet vurdering vil dog forudsætte, at patienten bliver genhenvist til sygehuset eller henvises til et andet sygehus, da en henvisning bygger på en konkret og aktuel vurdering af patientens tilstand og behandlingsbehov.

Det er Patientombuddets vurdering, at var henvist til speciallægen og til operation på Sygehus 2 for varikocele testis af den alment praktiserende læge i Tyskland.

 

  

Patientombuddet har herved lagt vægt på, at den 11. oktober 2010 konsulterede en alment praktiserende læge i Tyskland, som undersøgte og udtog prøver.

Patientombuddet har videre lagt vægt på, at dagen efter blev undersøgt på en speciallægeklinik, hvor der blev foretaget yderligere udredning i form af ultralydsundersøgelser og doppler-skanning, som kan anvendes til hjælp til diagnosticering af varikocele tetis, og at speciallægen herefter lavede en erklæring med sine fund.

Patientombuddet har endvidere lagt vægt på, at udskrivningsbrevet (epikisen) fra Sygehus 2 i Tyskland blev sendt direkte fra hospitalet til den alment praktiserende læge, som behandlede den 11. oktober 2010 og at det fremgår heraf, at denne alment praktiserende læge også skulle udføre den ambulante kontrol efter operationen.

Patientombuddet har ydermere lagt vægt på, at i epikrisen betegnes som patient ved den alment praktiserende læge, som forestod den indledende behandling den 11. oktober 2010, samt at det er anført i epikrisen, at skulle der opstå komplikationer i det ambulante efterforløb, da ville det være muligt for igen at blive tilset af personalet på Sygehus 2. Patientombuddet har forstået dette således, at den alment praktiserende læge ville kunne genhenvise til hospitalet.

Patientombuddet har videre lagt vægt på, at det fremgår af epikrisen fra Sygehus 2, at  modtog hospitalsbehandling på foranledning af den tyske alment praktiserende læge, som forinden havde diagnosticeret med varikocele testis. Patientombuddet har opfattet dette således, at den alment praktiserende læge mistænkte, at kunne have varikocele testis, og at lægen derfor sendte til en diagnostisk undersøgelse hos en speciallæge, hvorefter den alment praktiserende læge på baggrund af sine egne fund i sammenhæng med erklæringen fra speciallægen, stillede diagnosen varikocele testis, og derefter henviste ham til operation på Sygehus 2.

Patientombuddet har herefter lagt til grund, at var henvist af en læge til speciallægebehandling og til sygehusbehandling i Tyskland. opfyldte således det krav, som Region berettiget kunne stille, om at være henvist til speciallægebehandling og sygehusbehandling.

Refusion af udgifterne til behandling hos alment praktiserende læge i Tyskland

Den 11. oktober 2010 var hos en alment praktiserende læge i Tyskland, hvor han fik foretaget forskellige undersøgelser. En undersøgelse af organsystemet til 21,45 € (159,97 kr.), en helbredsundersøgelse til 15,42 € (115 kr.) og blodprøveudtagning til 4,20 € (31,32 kr.) + reagensglas til blodprøverne til 3,35 € (24,98 kr.). Blodprøverne blev sendt til eksternt laboratorium, som tog 95,51 € (719,74 kr.) i basishonorar og 2x4,02 € (59,96 kr.) for analyse af blodsænkningstal (BKS/BSG) og analyse af blodbilledet. Prøverne blev videre undersøgt for leukocytter til 1,34 € (9,99 kr.) og glukose til 4,69 € (34,98 kr.) samt produktion af triiodothyronin og thyroxin (fT3 og fT4), ligesom der blevet målt hormontal til samlet 3 x 16,78 € (375,42 kr.). Den alment praktiserende læge drøftede nds sygehistorie med ham og lavede en journal for konsultationen, som betalte 20,11 € (149,97 kr.) for og tog en urintest til 2,35 € (17,53 kr.). I alt betalte 1.583,86 kr. (kurs pr. 11.10.10.) i forbindelse med denne konsultation.

Ifølge kapitel 12 i dagældende landsoverenskomst om almen lægegerning af 3. juni 1991 senest ændret den 24. januar 2006 ville den behandling, som fik den 11. oktober 2010 i Tyskland, skulle honoreres med ydelse 0110 (dagtid) for 1. konsultation og ydelse 2101 for blodprøvetagning og videreformidling heraf, svarende til henholdsvis 128,76 kr. og 44,12 kr. (takster pr. 1. april 2010), i alt 172,88 kr. Det bemærkes, at udgift til reagensglas til opbevaring af blodprøverne er indeholdt i ydelse 2101.

Det fremgår ikke af ovennævnte overenskomst, at der gives særskilt tilskud til helbredsundersøgelse, udvortes undersøgelse af organsystemet, urinprøvetagning og journalføring. Da der ikke gives tilskud udover konsultationshonoraret til den samme eller en tilsvarende behandling i praksissektoren i Danmark, er ikke berettiget til tilskud til disse undersøgelser, men er berettiget til 172,88 kr. for den del af behandlingen i Tyskland, hvortil der tillige ville have været tilskud i Danmark.

Hos den alment praktiserende læge i Tyskland, fik som nævnt også taget blodprøver, som blev sendt til eksternt laboratorium.

Patientombuddet kan oplyse, at blodprøveanalyser i Danmark både kan finde sted i speciallægepraksis og i sygehusregi. Hvis blodprøveanalyserne kan finde sted i speciallægepraksis, er det speciallægeoverenskomstens ydelsesoversigt (kapitel 1 Generelle laboratorieundersøgelser), der er afgørende for, om der kan gives tilskud til undersøgelserne, når de foretages i et andet EU-/EØS-land.

Øvrige blodprøver er efter Patientombuddets opfattelse sygehusbehandling i Danmark.

fik foretaget følgende blodprøveanalyser:

Blodprøve	Udføres  i dk	Ydelsesnummer	Dansk takst 1.10.10	Tysk takst i danske kr.
Analyse af blodbilledet	ja	Intet		29,98
BKS/BSG (blodsænkningstal)	ja	Intet		29,98
1 x Leukocytter, tælling	ja	7186	12,31	9,99
Glukose uden stix	ja	7136	49,24	34,98
fT3 (Triiodothyronin)	ja	Intet		125,14
fT4(Thyroxin)	ja	Intet		125,14
TSH (hormontest)	ja	Intet		125,14
I alt (kurs pr. 11.10.10)			61,55	480,35

Som vist ovenfor fremgår det af ydelsesoversigten i nævnte speciallægeoverenskomst, at analyse for leukocytter og glukose kan foretages hos en speciallæge i Danmark.

Patientombuddet skal hertil bemærke, at refusion ikke kan overstige, hvad patienten konkret har betalt for den enkelte ydelse i behandlingslandet, hvorfor er berettiget til 44,97 kr. i refusion for udgifter til blodprøveanalyse af leukocytter og glukose.

Herudover fik foretaget en række analyser, som foretages i Danmark, men ikke i speciallægepraksis (markeret med ’intet’ i kolonnen ’ydelsesnummer’). Det er Patientombuddets opfattelse, at disse blodprøveanalyser i Danmark er sygehusbehandling. Det skal derfor afgøres efter sygehusbekendtgørelsen, om er berettiget til refusion af sine udgifter til disse blodprøveundersøgelser.

fik den 11. oktober 2010 udtaget blod hos en alment praktiserende læge i Tyskland. Blodet blev sendt til undersøgelse på et eksternt laboratorium.

Det er Patientombuddets opfattelse, at var henvist til det eksterne laboratorium i kraft af, at den alment praktiserende læge sendte det udtagne blod dertil.

Ved brev af den 3. marts 2014 har Region anført, at blodprøveanalyserne, som blev sendt til et eksternt laboratorium, er en sygehusydelse, og at der på det tidspunkt, hvor modtog behandling, var et krav om forhåndsgodkendelse forud for sygehusbehandling. 

Som ovenfor nævnt kan patientens bopælsregion ikke stille krav om forhåndsgodkendelse, hvis der er tale om en behandling, som ikke er særligt planlægningskrævende eller ikke kræver anvendelse af højt specialiseret og omkostningskrævende medicinsk udstyr. Dette gjaldt tilsvarende i 2010, hvor blev behandlet i Tyskland.

Det er Patientombuddets opfattelse, at blodprøveundersøgelserne BKS/BSG (blodsænkningstal), fT3 (Triiodothyronin), fT4(Thyroxin), TSH (hormontest) og analyse af blodbilledet, som var de undersøgelser der blev foretaget af s blod, ikke i Danmark kan betegnes som særligt planlægningskrævende.

Patientombuddet har herved lagt vægt på, at der er tale om blodprøveundersøgelser, som foretages på universitetshospitaler og større regionshospitaler i Danmark. Det udstyr, som anvendes til undersøgelserne, kan ofte også anvendes til at analysere mange andre og også mere simple komponenter.

Det forhold, at nogle patienter måtte vælge at få foretaget disse blodprøveundersøgelser i et andet EU-/EØS-land, findes derfor ikke at påvirke planlægning og resurseanvendelse i det danske sygehusvæsen.

På denne baggrund finder Patientombuddet, at der ikke berettiget kan stiles krav om forhåndsgodkendelse som betingelse for refusion af s udgifter til disse blodprøveundersøgelser.

betalte i alt 64,41 €, svarende til 480,35 kr. (kurs pr. 11.10.10.) for blodprøveundersøgelserne i Tyskland.

Region har på Patientombuddets forespørgsel oplyst, at Region ikke har takster for de nævnte blodprøveundersøgelser, når disse rekvireres af en læge uden overenskomst med Danske Regioner eller af et privathospital.

Det er Patientombuddets opfattelse, at Region ikke har godtgjort, at udgifterne til de nævnte blodprøveundersøgelser overstiger, hvad udgifterne til tilsvarende undersøgelser ville have kostet på et hospital i Region .

Det er videre Patientombuddets opfattelse, at refusion af udgifter til sygehusbehandling foretaget i et andet EU-/EØS-land ikke kan refunderes med et større beløb, end hvad der svarer til den udgift, der ville have været til behandlingen, hvis den var foregået i Danmark.

Det er herefter Patientombuddets opfattelse, at det er bedst stemmende med EU-retten at anse som berettiget til få refunderet sin udgift til de blodprøveundersøgelser, som i Danmark ville være sygehusbehandling, med det beløb, som han faktisk betalte. Et andet resultat vil efter Patientombuddets opfattelse indebære en ulovlig begrænsning af tjenesteydelsernes frie bevægelighed.

er herefter berettiget til 435,38 kr. i refusion af hans udgift til de af blodprøveundersøgelserne, som i Danmark ville være sygehusbehandling.

Patientombuddet ændrer på denne baggrund på dette punkt den afgørelse, som Region traf den 19. maj 2011 og finder, at samlet er berettiget til 653,23 kr. i forbindelse med sin behandling hos en alment praktiserende læge i Tyskland den 11. oktober 2010.

Refusion af udgifterne til behandling hos speciallæge i Tyskland

Den 12. oktober 2010 var hos en speciallæge på en klinik i Tyskland og modtog behandling i form af ultralydsundersøgelser til 26,81 € + 10,72 € (i alt 279,86 kr.) og doppler-sonografi af penis til 24,13 € (179,93 kr.). Speciallægen lavede en journal for konsultationen til 17,43 € (129,97 kr.) og en epikrise med sine fund til 10,72 € (79,94 kr.). Endelig beregnede speciallægen sig 21,45 € (159,95 kr.) for en generel undersøgelse. Udgiften til denne behandling var i alt 111,26 € svarende til 829,65 kr. (kurs pr. 12.10.10)

Ifølge kapitel 9 i dagældende overenskomst om speciallægehjælp af 30. september 2010 ville den behandling, som fik den 12. oktober 2010 i Tyskland, skulle honoreres med ydelse 0110 for 1. konsultation (382,36 kr.) og ydelse 2111 for ultralydsundersøgelser (261,90) og ydelse 2115 for dopplerundersøgelse af vener i penis (480,75 kr.).

Det fremgår ikke af ovennævnte overenskomst, at der gives særskilt tilskud til udfærdigelse af epikrise og udfærdigelse af journalnotat. I Danmark er dette indeholdt i konsultationshonoraret, hvorfor ikke er berettiget til særskilt tilskud dertil. Udgifterne hertil indgår dog i beregningen af tilskuddet til 1. konsultation.

Da refusion ikke kan overstige, hvad patienten konkret har betalt for den enkelte ydelse i behandlingslandet, er berettiget til 811,69 kr.

Patientombuddet har beregnet refusionen med 261,90 kr. for ultralydsundersøgelserne, 179,93 kr. for dopplerundersøgelsen og 369,86 kr. for 1. konsultation (journal 129,97 kr., epikrise 79,94 kr. og generel undersøgelse 159,95 kr.).

Patientombuddet ændrer på denne baggrund på dette punkt den afgørelse, som Region traf den 19. maj 2011 og finder, at er berettiget til 811,69 kr. i forbindelse med sin behandling hos en speciallæge i Tyskland den 12. oktober 2010.

Refusion af udgifterne til

s behandling på

Sygehus 2 i Tyskland

Den 2. november 2010 fik foretaget en række ambulante undersøgelser og ultralydsundersøgelser på Sygehus 2 i Tyskland forud for en operation med antegrad skleroterapi for varikocele testis, der blev udført samme sted den 3. november 2010. overnattede efter operationen på hospitalet til den 4. november 2010, hvor han som afslutning på behandlingen bl.a. modtog rådgivning efter operationen. Udgiften til behandlingen på hospitalet var i alt 293,13 € svarende til 2.185,20 kr. (kurs pr. 4. november 2010)

Som nævnt ovenfor, er det Patientombuddets opfattelse, at operation for varikocele tetis i Danmark udelukkende er sygehusbehandling, og er en behandling, hvortil der ikke kan stilles krav om forhåndsgodkendelse.

Det er på denne baggrund Patientombuddets vurdering, at er berettiget til refusion svarende til hvad en tilsvarende sygehusbehandling ville have kostet i Danmark eller refusion af 2.185,20 kr. svarende til de faktiske udgifter til sygehusbehandlingen i Tyskland, såfremt de faktiske udgifter er mindre end, hvad en tilsvarende behandling ville have kostet i Danmark. 

Patientombuddet kan oplyse, at i Danmark beregnes udgiften til sygehusbehandling ud fra enten en DRG- eller en DAGS takst. DRG er en forkortelse for ”Diagnose Relaterede Grupper” og danner baggrund for gruppering af stationære patienter. DAGS er en forkortelse for ”Dansk Ambulant Grupperingssystem” og danner baggrund for gruppering af ambulante patienter.

Det fremgår af DRG-/DAGS-systemet, at en operation for varikocele tetis i Danmark i 2010 havde en omkostningsværdi svarende til 7.242 kr.

betalte 2.185,20 kr. for behandlingen i Tyskland.

Da refusion ikke kan overstige, hvad patienten konkret har betalt for den enkelte ydelse i behandlingslandet, er berettiget til 2.185,20 kr. for behandlingen på Sygehus 2 i Tyskland.

Patientombuddet ændrer på denne baggrund på dette punkt den afgørelse, som Region traf den 19. maj 2011 og finder, at er berettiget til 2.185,20 kr. i forbindelse med sin behandling på Sygehus 2 i Tyskland hos en speciallæge i Tyskland den 2. og 3. november 2010.

Udbetaling til

Samlet finder Patientombuddet, at er berettiget til refusion for sine behandlinger i Tyskland i perioden fra den 11. oktober til og med den 4. november 2010 svarende til 3650,12 kr.

Region udbetaler 3650,12 kr. til .

Redegørelse for reglerne

Reglerne om retten til refusion af udgifter til behandling i et andet EU- eller EØS-land er dels  fastsat ved bekendtgørelse nr. 1098 af 19. november 2008 om adgang til tilskud efter sundhedsloven til varer eller tjenesteydelser, der er købt eller leveret i et andet EU-/EØS-land (ydelsesbekendtgørelsen), dels ved §§ 22-24 i bekendtgørelse nr. 62 af 20. januar 2010 om ret til sygehusbehandling m.v. (sygehusbekendtgørelsen).

 

Ydelsesbekendtgørelsen regulerer blandt andet retten til refusion af udgifter til almenlægehjælp og speciallægehjælp, mens §§ 22-24 i den gældende sygehusbekendtgørelse regulerer retten til refusion af udgifter til sygehusbehandling.

 

Reglerne i sygehusbekendtgørelsen finder anvendelse for retten til refusion af udgifter til behandling, som i Danmark alene foretages som sygehusbehandling. Retten til refusion af udgifter til behandling, som i Danmark (også) foregår uden for sygehusregi, er efter Patientombuddets opfattelse reguleret af reglerne i ydelsesbekendtgørelsen.

 

Det fremgår af § 1, stk. 2, i ydelsesbekendtgørelsen, at der blandt andet ydes tilskud til behandling hos alment praktiserende læge (dog kun gruppe 2 sikrede) og behandling hos praktiserende speciallæge. Det fremgår af § 14, at det påhviler den sikrede at dokumentere, at den vare eller tjenesteydelse, der søges tilskud til, og som er købt eller leveret i et andet EU-/EØS-land, svarer til en ydelse, hvortil der er tilskud efter sundhedslovgivningen eller overenskomster indgået i medfør heraf.

 

Der stilles ikke efter reglerne i ydelsesbekendtgørelsen krav om forhåndsgodkendelse som betingelse for at opnå tilskud. 

 

Efter § 22, stk. 1, i sygehusbekendtgørelsen skal regionsrådet – som udgangspunkt efter ansøgning om forhåndsgodkendelse, jf. samme bekendtgørelses § 23, stk. 1, og § 24 – refundere en patients udgifter til behandling på et sygehus i et andet EU- eller EØS-land, hvis regionsrådet ikke kan tilbyde patienten rettidig behandling på egne sygehuse, offentlige sygehuse, samarbejdssygehuse eller aftalesygehuse. Har patienten ikke fået regionsrådets godkendelse af refusion af udgifter til sygehusbehandling i et andet EU- eller EØS-land forud for behandlingen, refunderer regionsrådet dog patientens udgifter efter ansøgning, såfremt det efter omstændighederne ikke skønnes rimeligt at afslå refusion, jf. bekendtgørelsens § 23, stk. 4.

 

Såvel reglerne i ydelsesbekendtgørelsen som de nævnte regler i sygehusbekendtgørelsen skal ses på baggrund af og fortolkes i overensstemmelse med fællesskabsretten, herunder EU-Domstolens praksis om ret til refusion af udgifter til sundhedsydelser købt eller leveret i en anden medlemsstat.

 

EU-Domstolen har i en række domme fastslået, at retten til ydelser i sundhedsvæsenet i en anden medlemsstat med hel eller delvis refusion af udgifterne fra hjemstaten kan følge direkte af Traktatens bestemmelser om fri bevægelighed for varer og tjenesteydelser. Domstolen har således fastslået, at sundhedsydelser, herunder sygehusbehandling, omfattes af traktatens regler om fri bevægelighed, jf. bl.a. Kohl og Decker-afgørelserne fra 1998 (C-158/96 og C 120/95) og – med hensyn til sygehusbehandling – Vanbraekel (C-368/98) og Smits og Peerbooms (C-157-99). Det indebærer som udgangspunkt, at en patient, som er sygeforsikret i et EU- eller EØS-land, har ret til at få udgifterne til sundhedsydelser leveret eller købt i et andet EU- eller EØS-land refunderet i det omfang, en tilsvarende sundhedsydelse i Danmark helt eller delvist er finansieret af det offentlige sundhedsvæsen.

 

Ifølge EU-Domstolens praksis er en medlemsstat dog under visse betingelser berettiget til at stille krav om forhåndsgodkendelse som betingelse for refusion af udgifterne til en behandling i udlandet, selv om et sådant krav udgør en hindring for den frie bevægelighed. Det gælder blandt andet, når der er tale om en behandling, som er underlagt planlægning med henblik på at sikre, at der i det pågældende medlemsland er en tilstrækkelig og vedvarende adgang til et afbalanceret udvalg af behandling af en høj kvalitet eller ud fra et ønske om at styre omkostningerne og i videst muligt omfang undgå ethvert spild af økonomiske, tekniske og menneskelige ressourcer. Kravet om forhåndsgodkendelse må dog ikke række ud over, hvad der er nødvendigt og rimeligt for at varetage de nævnte hensyn, ligesom en ordning med forhåndsgodkendelse skal administreres efter på forhånd kendte, objektive kriterier.

 

EU-Domstolen har i en række domme anerkendt, at et sådant planlægningsbehov i almindelighed gør sig gældende med hensyn til sygehusbehandling, jf. blandt andet sagen Müller-Fauré og van Riet fra 2003 (C-385/99, præmis 79). Domstolen har derimod i en række afgørelser fastslået, at en medlemsstat ikke kan stille krav om forudgående godkendelse som betingelse for refusion for udgifter til ydelser hos f.eks. alment praktiserende læge og tandlæge.

 

I domstolens praksis sondres der således i vidt omfang mellem sygehusbehandling og ikke-sygehusbehandling. Denne sondring er baggrunden for, at adgangen til refusion af udgifterne til behandling i et andet EU- eller EØS-land efter dansk lovgivning er reguleret ved sygehusbekendtgørelsen henholdsvis ydelsesbekendtgørelsen.

 

Med hensyn til sondringen mellem sygehusbehandling og ikke-sygehusbehandling anførte domstolen i præmis 75 i Müller-Fauré og van Riet fra 2003 (C-385/99) følgende: ”Det kan herved undertiden være vanskeligt at foretage en sondring mellem hospitalsydelser og ydelser, der ikke er hospitalsydelser. Navnlig vil visse behandlinger, der ydes i hospitalsregi, men som også kan udføres af en læge i dennes praksis eller i et lægecenter, kunne sidestilles med ydelser, der ikke er hospitalsydelser.” Spørgsmålet var dog ikke omtvistet i den pågældende sag.

 

EU-Domstolen har i sagen C-512/08 anerkendt, at der kan stilles krav om forhåndsgodkendelse vedrørende påtænkt medicinsk behandling, som i en anden medlemsstat foregår uden for hospitalssektoren, når behandlingen kræver anvendelse af tungt udstyr, dvs. højt specialiseret og omkostningskrævende medicinsk udstyr. Domstolen har i den forbindelse bemærket, at det af præmis 75 i Müller-Fauré og van Riet-dommen ikke kan udledes, at den omstændighed, at behandlinger - hvortil der kræves anvendelse af tungt udstyr - kan udføres uden for hospitalsregi, bevirker, at betragtningerne vedrørende de tvingende hensyn til planlægningen bliver uden betydning. Der henvises til dommens præmisser 33-36.

 

Af Domstolens afgørelse i sag nr. C-255/09, fremgår det tilsvarende, at kravet om forhåndstilladelse under visse betingelser kan være berettiget i forbindelse med hospitalsbehandling og i forbindelse med lægebehandling, der – selv om den udføres uden for hospitalsregi – kræver adgang til tungt og dyrt udstyr (dommens præmis 74).

 

De hensyn, som ifølge Domstolens praksis efter omstændighederne kan begrunde et krav om forhåndsgodkendelse som betingelse for refusion af udgifter til sygehusbehandling i et andet EU- eller EØS-land, kan i visse tilfælde også gøre et krav om forhåndsgodkendelse berettiget, selv om den udførte behandling ikke er foretaget i sygehusregi i den medlemsstat, hvor behandlingen er udført. Det er således bopælslandets (i dette tilfælde Danmarks) forhold, som er afgørende, når det skal fastlægges, om der er tale om sådanne planlægningsbehov, som indebærer, at det er berettiget at stille krav om forhåndstilladelse. Det er således ikke i sig selv afgørende, om den pågældende behandling i et andet EU- eller EØS-land er udført inden for eller uden for sygehusregi.

 

Bestemmelsen i sygehusbekendtgørelsens § 23, stk. 4, efter Patientombuddets opfattelse i overensstemmelse med fællesskabsretten må fortolkes således, at et regionsråd vil være forpligtet til at yde refusion af udgifterne til en behandling, som i Danmark udelukkende er sygehusbehandling, såfremt det ikke efter fællesskabsretten kan anses for berettiget at stille et krav om forhåndsgodkendelse til den pågældende behandling.